临床医学综合
1．患儿，3岁，高热伴头痛、频繁呕吐10小时，腹泻3次为稀水样便急诊人院。查体：T 39℃，BP 50/30mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未见异常。CSF检查：细胞数15000X 106/1。蛋白微量葡萄糖2. 2mmol/l。。该患儿最可能的诊断是
A．败血症，感染性休克
B．流行性脑脊髓膜炎
C．流行性乙型脑炎
D．中毒型细菌性痢疾
E．化脓性脑膜炎
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：解释
解析：此题是理解题。考查考生对流行性脑脊脊髓膜炎的掌握情况。
该患儿急性起病，有高热伴头痛、频繁呕吐、精神萎靡等颅内高压和休克等严重中毒表现，皮肤有瘀斑，脑脊液(CSF)细胞数增高，有蛋白，葡萄糖减低，因此该患儿最可能的诊断是流行性脑脊髓膜炎，其余诊断可能性均小。所以答案是B。
2．患者张某，拟诊伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：人院后第4天结果，TH I : 80, TO I : 80, TA.TB.TC I :40;入院后第12天，TH、TO I：320，TA、TB、TC l：40，可诊断为
A，伤寒 ‘
B．甲型副伤寒
C．乙型副伤寒
D．沙门菌早期感染
E．回忆反应
标准答案：A
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题为应用题，考核对肥达反应的结果解释和在诊断伤寒及副伤寒甲、乙、丙中的意义。
伤寒与副伤寒沙门菌含有O（菌体）抗原和H（鞭毛）抗原，它们感染人体后，会刺激机体产生相应的抗体，其中O抗原为共同抗原，H抗原分为伤寒H抗原、副伤寒甲、乙、丙H抗原A、B、C。肥达反应系应用已知伤寒沙门茵()抗原和H抗原，副伤寒沙门茵H抗原A、B、C与患者血清进行半定量凝集试验。根据血清中抗体的凝集滴度及动态变化，用以辅助诊断伤寒或副伤寒的血清学方法。伤寒或副伤寒患者发病后2周，其血清抗体滴度明显增高，一般地区人群中O凝集滴度(TO)≥1: 80，H凝集滴度≥I：160；或发病后期至恢复期O、H滴度较发病初期增高至≥4倍者，有诊断价值。本例肥达反应结果，支持诊断为伤寒，而副伤寒H凝集滴度(TA、TB及TC)均低，且无动态性升高，可否定副伤寒。
3．患者男，40岁。因反复机会性感染入院，检查发现患者伴发卡波肉瘤，诊断应首先考虑
A．先天性胸腺发育不全
B．腺苷脱氨酶缺乏症
C．X-性连锁低丙球血症
D．艾滋病
E．选择性IgA缺乏症
标准答案：D
试题难度：中
认知层次：解释
解析：本题考核AIDS(艾滋病)及其临床特点。
AIDS为继发性免疫缺陷病，其临床特征是：①机会感染，如白假丝酵母茵和新型隐球菌感染；②恶性肿瘤，如卡波肉瘤和B细胞淋巴瘤；③神经系统疾病。该患者诊断应首先考虑为艾滋病，本题应选答案为“D”。备选答案A.、B、C、E所列疾病均为原发性免疫缺陷病，其中A、B所列疾病患者虽然也可表现为细胞和体液免疫功能缺陷，反复发生机会感染，但述患者多在青少年时期夭折，因此此不作为首选答案。
4．患者男，22岁，民工。近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。查体：皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下lcm。外斐反应变形杆菌OX19凝集试验阳性。本例的诊断为
A，伤寒
B．地方性斑疹伤寒
C．感冒
D．流行性出血热
E猩红热
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题为应用题。
综合该患者的症状体征诊断应是B，尤其是外斐反应OX19仅用于诊断地方性或流行性斑疹伤寒。强调民工，是卫生居住条件差、可能有虱子或蚤作为本病的传播媒介。
发热、头晕、头痛与脾大对本病诊断也有帮助。
伤寒应作肥达反应。临床表现与出血热不符(A、D)。
皮疹与猩红热弥漫潮红不符(E，。感冒无皮疹©。
5．患者男，32岁。10天来腹痛、腹泻，每日大便4-6次，呈暗红色果酱样。查体：右下腹痛。实验室检查：粪便镜检红细胞f+++，白细胞f+，白细胞为9.1 X l09，红细胞3. 7X 109/1。对本例诊断最有参考价值的实验室检查是
A．粪便涂片检菌
B．粪便培养致病菌
C．粪便镜检寄生虫卵
D．粪便镜检溶组织内阿坷米巴包囊
E．粪便镜检溶组织内阿米巴滋养体
标准答案：E
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题为应用题。
根据临床表现尤其是粪便外观与化验应诊断为肠阿米巴病。
本病粪便检查常为确诊依据：其中除红、白细胞外主要是检查新鲜粪便中能活动的“大滋养体”，故答案为E。
A错误在于涂片检“菌”无意义。
B培养致病茵但不是阿米巴原虫的培养（且后者培养阳性率很低，不作为常规检查）。
C与本病诊断无关。
D包囊为感染型无致病力。而本例为现病患者，也不是带包囊者。
6．患儿男，10岁。近8天来食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊，病前2周曾注射丙种球蛋白一支。查体：巩膜黄染，肝肋下lcm，脾未及。实验室检查：ALT500U/L，胆红素85，5fJmol/L，抗HAV-lgM (+),抗 HAV-IgG (+), HbsAg（十），HbeAg(十)，抗HBc-IgM(+)，应诊断为
A，急性甲型肝炎，乙肝病毒携祷带者
B．急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎
C．急性甲型肝炎、乙型肝炎
D，被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙病毒携带者
E．被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎
标准答案：B
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题为为理解与应用题（诊断）。
本例已发病，为现症患者，故非乙肝病毒携带者。A、D两个答案已去除。即使注射丙球（抗体）也不会被动获得甲肝的抗体奉（尤其是IgM型，它们是针对甲肝的特异性抗体），因此D和E也已去除。
急性乙肝应考虑，因抗HBc –lgM(+)病程仅8天，无慢肝表现故考虑为急性乙肝。
虽然有抗HAV IgM(+)，但8天病程即出现抗HAV IgG为时过早，故考虑既往（近期）感染过甲肝，IgM型抗体可持续3-6个月。IgG型抗体已出现。综合考虑应选答案B。
如用抗HAV IgG诊断急性甲肝，取双份血清，4倍增高才可。
7．患者男，21岁。持续发热，腹泻1周，2-3 次／日，便中有黏液，右下腹隐痛，头痛、恶心，呕吐一次，伴食欲缺乏。查体：T 39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2cm，脾肋下lcm。实验室检查：末梢血WBC 2.9X 109／L，NO．80。O．20，粪便常规检查WBC(+)，RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，该病例确诊最关键的检查为
A．骨髓穿刺常规检查
B．血培养致病菌
C，肥达反应
D．粪便检查阿米巴原虫
E．粪便细菌培养
标准答案：B
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题应为理解题。
诊断考虑应是伤寒（临床特点及白细胞数低）较为典型。因而首先不考虑阿米巴病的诊断，已去除了D答案。
严格讲传染病的“确诊”应有病原学的分离形态尤其是培养阳性致病茵，故只有答案B。
其他备选答案错误在于：
A:骨髓常规检查不包括病原菌培养。
C：肥达反应为血清凝集反应，仅有辅助诊断的价值，且部分患者始终可呈阴性。
E:大便细菌培养即使有伤寒杆菌生长，它有两种可能（诊断现症伤寒或是带茵者），而患者发病仅l周，血培养阳性率高。大便细菌培养多在2 – 3周进行。
8．患儿女，7岁。持续发热1周，体温可达39. 6～40. 2℃，每天最低温度为37. 8℃左右，此热型属于
A．波浪热
B．间歇热
C稽留热
D弛张热
E．不规则热
标准答案：D
试题难度：中
认知层次：记忆
解析：本题为记忆题。
本题无难度，只需记住几种热型的定义即可分辨：本例为高热39. 6-40. 2℃，但最低至37. 8℃，未达正常。24小时内体温高低相差1℃以上，符合弛张热。
本例无间歇热（体温可正常），无回归（或波浪热型），也无马鞍状热型（其间可退热）。故A、B及E均不对。
本例如无最低37. 8℃体温，则应为24小时之内温差为0. 6℃《1℃》的稽留热。因此A也不对。
9．患者男，28岁，船民。昨晚进食海蟹一只，晨起腹泻稀水便，10小时内排便20余次，量多，水样，无臭味，中午呕吐3-4次，初起水样，后为米泔水样。发病后无排尿，就诊时呈重度脱水征，神志淡漠，BP 80/50mmHg，下列检查均有助于诊断，除外
A．血培养
B．血清凝集试验
C．大便悬滴镜检
D．大便碱性蛋白胨增菌培养
E．大便涂片革兰染色镜检
标准答案：A
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题为理解与应用题（应用于诊断），是“否定题”。
先应明确诊断思路：霍乱的临床表现很典型,下一步要记住如何应用化验室诊断来验证临床诊断。B、C、D.E是国内各大医院《肠道门诊》对“霍乱”的常规检验程序。C、D、E是大便常规检测（也可用于呕吐物）。还可包括一项制动试验以及茵培养后的分离培养，常作为确诊依据。
答案B是血清学试验，有辅助诊断价值。
由于霍乱既无菌血症也无败血症，显然答案A是正确的。
10．患者男，28岁。3年来反复乏力、食欲减退、肝区隐痛，血清转氨酶反复升高，胆红素偏高，血清球蛋白升高，类风湿因子阳性。查体：面色灰暗、肝掌及蜘蛛痣，肝右肋下2cm，质地中等，脾肋下O．5cm。对此病例的诊断应是
A．肝炎肝硬化
B．慢性肝炎
C．慢性重型肝炎
D．胆道感染
E．类风湿关节炎
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题属于应用题。
应对慢性肝炎不同类型有所认识并应用于分型诊断。
目前对慢肝的分型已统一改为轻、中、重三度（2000年西安肝炎会议），分别相当于原有的迁延型与活动型，但不诊断慢性迁延性肝炎和活动性肝炎。
本例病程>半年慢肝诊断成立，特点是症状与体征明显，肝功反复波动（体征更符合活动型），且Tbil升高，球蛋白升高。脾也大，符合答案B，相当于目前的中至重度慢性肝炎，无肝硬化表现。
慢肝有自身免疫紊乱，类风湿因子可阳性，但与答案E无关。本例无重肝的任何依据。
11．患者女，19岁，农民。12月在水利工地上突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第4日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。前1日24小时尿量340ml，该病例最可能的诊断是
A．败血症
B。血小板减少性紫癜
C．流行性出血热
D．钩端螺旋体病
E．急性肾小球肾炎
标准答案：C
试题难度：易
认知层次：综合应用
解析：此题为鉴别诊断方面的应用题。
正确诊断的前提是了解流行性出血热与钩端螺旋体病的各自特点，因此复习时一定要把这两种疾病一起对比复习。
(l)出血热的特点：发热、三红、三痛、酒醉貌，临床五期经过伴出血与肾衰。
(2)钩体病的特点：三症状（发热、眶痛、乏力）、三体征（球结膜充血、腓肠肌压痛与淋巴结肿大），可总结为“发热，疼痛一身软，眼红腿痛淋巴大”。
A、B、E均不具备以上两种疾病特点。
本例有三痛。低血压休克、出血、尿少符合答案C。患者在水利工地上有可能接触老鼠而感染此病。
12．患者男，30岁，渔民。3周来高热，疲乏不适，腹胀,食欲减退，应用抗生素后发热逐渐消退，症状好转。今天下午突感腹部剧痛，面色苍白，随后高热、呕吐来诊。查体：全腹肌紧张明显，压痛及反跳痛阳性。实验室检查：血白细胞12. 5X109/1。中性粒细胞84%，淋巴细胞16%。诊断为腹膜炎收外科急诊手术。可能性最大的是
A．肝炎并发原发性腹膜炎
B。阿米巴痢疾并发肠穿孔
C．伤寒并发肠穿孔
D．急性血吸虫病并发腹膜炎
E．急性阑尾炎穿孔
标准答案：C
试题难度：难
认知层次：综合应用
解析：患者腹膜炎诊断明确，分析其原因：患者3周来高热，疲乏不适，腹胀，食欲减退。恢复期时（第3周）突然出现腹部剧痛，腹膜炎表现，而伤寒肠穿孔多发生在病程第2-3周，且该患者应用抗生素有效，所以考虑伤寒并发肠穿孔可能性大。阿米巴痢疾并发肠穿孔乙经过缓慢，常无剧烈的腹痛，而表现为进行性腹胀，且腹膜刺激征比较局限。另外，阿莱巴痢疾患者多无发热，而间断腹泻，与该患者不符。急性阑尾炎起病急，病程短，一般不会到3周，且多表现为转移性右下腹痛，与该患者的临床表现不符，所以不考虑急性阑尾炎穿孔。肝炎患者很少并发原发性腹膜炎。急性血吸虫感染程度比较重，可以表现为高热，且可发热2-3周，危重患者也可有腹胀、腹水、腹膜刺激征。但急性血吸虫多伴有腹泻，一般每日3-5次，个别可达10余次。腹痛一般不会很突然，很剧烈。所以急性血吸虫并发腹膜炎也不考虑。
13．患者男，48岁。慢性乙型肝炎10年，肝功能反复异常，1个月前因搬家劳累，3周来症状加重，并出现黄疸。查体：重病容、深度黄疸、肝掌及蜘蛛痣(+)、腹胀、腹水征(+)。实验室检查：ALT 2200IU/ITbil 4001imol/l PTA 23 X. HbsAg(+)。最可能的诊断
A．急性黄疸型肝炎
B．慢性肝炎
C．急性重型肝炎
D．亚急性重型肝炎
E。慢性重型肝炎
标准答案：E
试题难度：中
认知层次：综合应用
解析：患者既往有慢乏乙肝病史，劳累后出现黄疸进行性加重。体检：重病容、深度黄疸、肝掌及蜘蛛痣(+)、腹胀、腹水征( + )0 .4 化验 ALT 200IU/L. Tbil400mol/l，PTA 23%。故慢性重型肝炎诊断成立。
14．患者女，20岁。腹痛腹泻伴里急后重2天。发病前1天刚从外地出差回京。查体 : T 390C , BP 130/85mmHg, 神清，心肺（一），腹软，脐周压痛(+)，反跳痛（一）。实验室检查：血WBC 20X109/1-，中性粒细胞89%，淋巴11%;大便镜检WBC lOO/HP，RBC 12/HP。最可能的临床诊断为
A．肾综合征出血热
B．伤寒
C．急性细菌性痢疾
D霍乱
E急性肠炎
标准答案：C
试题难度：易
认知层次：综合应用
解析：此患者最可能的临床诊断为急性细菌性痢疾。诊断依据：①流行病学有外出史，提示有不洁饮食史的可能；②急性起病，病程短，临床有腹痛、腹泻、里急后重；③体检有发热，脐周压痛(+)；④化验：血WBC 20X 109/1。，中性粒细胞89%（提示有细菌感染）；大便WBC lOO/HP，RBC 12/HP?符合细菌性痢疾的临床诊断标准。
15．患者男，50岁。突起呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，血压190/lOOmmHg，诊为急性左心衰，该患者的最佳治疗是
A．西地兰
B．氨茶碱
C．硝普钠
D多巴酚丁胺
E硝酸甘油
标准答案：C
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题考核对急性左心衰的治疗原别。
本例患者高血妇压合并急性左心衰竭。治疗的原则是尽快使血压下降，减低左室的负荷。西地兰、氨茶碱、硝普钠、多巴酚丁胺和硝酸甘油五个药比较,只有硝普钠能有效降低左室后负荷，降低血压。
16．患者男，47岁。高血压病史18年，2年前患急性前壁心肌梗死。门诊测血145/70mmHg，心率96次／分，该患者最适宜的降压药物是
A，美托洛尔
B,，维拉帕米
C硝苯地平
D吲达帕胺
E．幂愿蒲
标准答案：A
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题为解决问题的治疗题。
急性心肌梗死的二级预防，推荐受体阻滞剂，只要无禁忌证，应常规应用p受体阻滞剂。大规模临床试验证明B受体阻滞剂用于心肌梗死的二级预防，可显著降低死亡率。本例2年前患急性心肌梗死，门诊测血压145/70mmHg，心率96次／分，最佳选择应该是美托洛尔。硝苯地平为短效钙拮抗剂，可增加交感神经活性，增加心肌梗死患者死亡率，不宜用于心肌梗死患者。ACEI有助于改善心室重构，降低心衰发生率，从而降低总死亡率，如无禁忌证且患者耐受，ACEI用于心肌梗死的二级预防。
17．患者女，76岁。患冠心病10年，近1月反复发作心悸、胸痛。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇绀，大动脉搏动扪及不到，呼吸停止，最可能的原因是
A．脑栓塞
B．急性左心衰竭
C．癫痫大发作
D．心脏性猝死
E．急性右心衰竭
标准答案：D
试题难度：中
认知层次：综合应用
解析：本题为鉴别诊断题。
冠心病患者，突然意识丧失，大动脉搏动扪不到，呼吸停止，其表现符合心脏性猝死，心脏性猝死最常见的原因是冠心病，故正确答案为D。
根据病史介绍，患者确有全心衰竭，但心脏呼吸突然停止并非急性左衰竭或右心衰竭引起，心功能不全导致死亡表现为循环衰竭，不合心跳、呼吸突然停止。大的肺动脉栓塞可致死，但病历未提肺栓塞证据。
18．患者男，46岁。因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVI，、aVF导联有病理性Q波。心导5管检查示左室腔与流出道间压差>20mmHg，Brockenbrough现象阳性。最可能的诊断是
A．扩张型心肌病
B．肥厚型心肌病
C．限制型心肌病
D．未定型心肌病
E．特异性心肌病
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题为鉴别诊断题。
患者男，46岁。心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等症状对所列的各种心肌病无特异性，由于心肌肥厚、流出道狭窄可引起胸痛、劳力性呼吸困难，支持肥厚型心肌病诊断。肥厚型心肌病Ⅱ、Ⅲ、Avi aVF导联可有病理性Q波。进一步心导管检查发现左室腔与流出道间压差> l20mmHg及Brocken-brough现象均支持肥厚型梗阻性心肌病的诊断。
19．患者女，34岁。血压210/130mmHg，下列哪项可以作为肾血管性高血压的主要诊断依擦
A．无高血压家族史
B．右上腹连续性高调血管杂音
C．近期发生的高血压
D．血浆肾素水平增高
E．氮质血症
标准答案：B
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题为鉴别诊断题。
对一例血压高达210/130mmHg的青年女性，鉴别原发性高血压和肾血管性高血压的主要诊断依据是右上腹连续性高调血管杂音。此血管杂音来自肾动脉狭窄。肾动脉狭窄可引起血浆肾素水平增高，但原发性高血压中，部分患者血浆肾素水平也会增高。至于高血压家族史，近期发生高血压或氮质血症均不足以区分原发性高血压和肾血管性高血压。
20．患者女，28岁。发热半个月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。查体：皮肤瘀点、Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。最有助于确诊的是
A．血液学检查
B．心电图检查
C．X线平片
D．免疫学检查
E．血培养
标准答案：E
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题为诊断题。
确诊感染性心內膜炎的直接证据应该是细菌学检查（即血培养）。超声心电图发现赘生物回声支持感染性心内膜炎诊断，未发现赘生物也不能排除此诊断，需密切依靠临床其他资料。血液学和免疫学检查的发现常是非特异的，X线和心电图不能作为感染性心內膜炎的诊断依据。
21．患者女，30岁。持续发热2周，有先天性心脏病病史。人院查体：贫血貌，胸骨左缘3-4肋间可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音，脾肋下2cm，血培养两次阳性。入院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次。该患者最可能的诊断是
A。室间隔缺损合并急性心衰
B．感染性心内膜炎合并急性肺栓塞
C．感染性心内膜炎合并肺部感染
D．室间隔缺损合并肺部感染
E．室间隔缺损合并支气管扩张症
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题属于理解判断试题。
患者有先天性心脏病病史，且胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音，发热，血培一阳性，符合感染性心内膜炎。突发呼吸困难，胸痛、咯血难以用肺部感染解释，而符合肺栓塞临床特点，因此选择B是正确的。选择D和E则不能解释血培养阳性及突发呼吸困难临床症状。
22．患者男，47岁。扩张型心肌病患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后即缓解。其心功能分级应为
A．心功能I级
B．心功能喀；、
C。心功能m级
D．心功能Ⅳ级
E．心功能V级
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：解释
解析：这是一道理解题。
NYHA心功能分极标准为：工级指体力活动不受限制；Ⅱ级指体力活动轻度受限，一般的体力活动引起疲劳、心悸、气短；Ⅲ级指体力活动明显受限，比一般为轻的体力活动就可引起疲劳、心悸、气短。Ⅳ级指体力活动能力完全丧失，休息时就有心力衰竭症状，任何体力 活动都会使症状加重。尚无心功能V级的分级方法。该患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后可缓解。因此心功能分级应为Ⅱ级。
23．患者男，20岁。劳动时出现胸部闷痛，多次晕倒，数分钟后意识恢复。查体：心脏听诊发现胸骨左缘4/6级喷射性收缩期杂音。最可能的诊断是
A．冠状动脉粥样硬化性心脏病
B．风湿性心瓣膜病
C，肥厚型梗阻性心肌病
D．动脉导李管未闭
E，病态窦房结综合征
标准答案：C
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题为鉴别诊断题。
肥厚型梗阻性心肌病时，由于收缩期左室流出道梗阻，可产生晕厥症状。左室流出道梗阻可在胸骨左缘第3-4肋间听到粗糙的喷射性收缩期杂音。此病例是典型的肥厚型梗阻性心肌病临床表现。
病窦综合征虽因心动过缓可引起晕厥，但无胸骨左缘特征性杂音。风湿性瓣膜病有主动脉瓣狭窄时可有晕厥，但杂音部位不符合。本例的心脏杂音也不符合冠心病或动脉导管未闭诊断。
24．患者女，58岁。反复心前区疼痛，常在休息或清晨时发作，持续时间一般为20一30分钟，含服硝酸甘油10分钟可缓解。疼痛发作时，心电图胸前导联ST段高，病情缓解后ST段恢复至导电位线，运动负荷试验阴性，其诊断为
A．初发型心绞痛
B．卧位型心绞痛
C．稳定型心绞痛
D，变异型心绞痛
E．恶化型心绞痛
标准答案：D
试题难度：难
认知层次：综合应用
解析：本题为鉴别诊断题。
本例心绞痛常在休息或清晨发作，发作时胸前导联ST段抬高，缓解后ST段恢复正常，运动负荷试验阴性，符合变异型心绞痛。变异型心绞痛由于冠状动脉痉挛声所致，心绞痛发生在休息时，发作有定时，多在半夜或凌晨，伴心电图相关导联ST段抬高，呈单相曲线，缓解期ST段即恢恢复。运动或情绪刺激不会诱发，运动负荷试验常阴性。卧位型心绞痛虽也发生在卧位休息时，但不伴心电图ST 段升高，而且运动试验呈阳性结果，其他类型心绞痛为劳力性，与本例不符。
25．患者男，46岁。吸烟史20年。发热2周(T37. 5～38℃)，右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是
A．肺炎链球菌肺炎
B．支原体肺炎
C．结核性胸膜炎
D．浸润型肺结核
E．支气管肺癌
标准答案：C
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：此题是关于诊断、鉴别诊断的判断试题。
患者无咳嗽、咳痰，右下胸叩浊又无呼吸音增强肺实变体征及湿性哆音，加之发热时间稍长，为低热、开始胸痛，又后减轻，胸闷、气短均符合胸腔积液的诊断，故答案C是正确的。肺癌患者胸膜转移，可有类似临床表现，但多有咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛往往不会因胸液增多而减轻，故不宜选择E。
26，患者女，30岁。喘息、呼吸困难发作1天多，过去有类似发作史。查体：气促、发绀，双肺满布响亮的哮鸣音，心率120次／分，律齐，无杂音。院外已用过氨茶碱、特布他林治疗无效。对该患患者除立即吸氧外，首先应给予的治疗措施为
A．联合应用氨茶碱、特布他林静脉滴注
B．联合应用抗生素静脉滴注
C．琥珀酸氢化可的松静脉滴注
D．二丙酸倍象氯米松气雾吸人
E．5%碳酸氢钠静脉滴注
标准答案：C
试题难度：中
认知层次：综合应用
解析：本题属于理解判断及问题处理试题。
年轻女性,反复发作呼吸困难，体检气促、青紫、双肺哮呜音，诊断应考虑支气管哮喘急性发作。鉴于患者青紫，心率120次／分，已用氨茶碱、特布他林无效，选择静脉滴注糖皮质激素为宜。
27．患者男，68岁。既往有慢性支气管炎病史10年，1周前因感冒后咳嗽加重来诊。查体：神志模糊，两肺哮鸣鸣音，心率110次／分。实验室检查：血气分析pH 7.30,Paoz 50mmHg, PaC()2 80mmHg 下列治疗措施正确的是
A．静脉滴注尼可刹米
B．静脉注射毛花苷C
C．静脉滴注4%碳酸氢钠
D．静脉注射呋塞米（速尿）
E．人工机械通气
标准答案：E
试题难度：中
认知层次：综合应用
解析：此题是理解和简单应用试题。
根据临床资料和血气分析，可以判断患者为慢性呼吸衰竭，由于患者有神志障碍，已出现肺性脑病的表现，且PaCOz>70mmHg，说明有人工机械通气指征。而COPD患者引起呼衰，主要是肺泡通气不足，因此最有效的方法是改善通气，故选择E是正确的。30%的人选择C是非常错误的，其结果会导致PaCOz进一步升高。在无机械通气条件时，选择呼吸兴奋剂，短期应用可暂时改善通气，但由于用药后易致氧耗增加和呼吸肌疲劳，反而使病情加重，故不应选择A。
28。患者男，30岁。低热、盗汗、咳嗽、血痰1个月。胸片示右上肺小片状浸润影，密度不均。确诊应选择的检查是
A．PPD试验
B．痰TB-DNA
C。血清中结核抗体
D．痰检抗酸杆菌
E血沉
标准答案：D
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：此题是考查实验室检查对肺结核的诊断意义。
不论任何部位找到结核茵，便可确诊结核茵感染，故应选择D。痰的TB-DNA检查较为敏感，但假阳性较高，因此不能做确诊根据，选择B是不正确的。
29．患者男，69岁，吸烟50年。反复咳嗽、咳痰30年。晨起排痰明显，呈白色泡沫状，近1周症状加重！伴急促、心悸。有糖尿病病史6年，用“药物”可控制。查体：T l ：37.8℃，P 97次／分，R 25次／分，BP，l16/90mmHg。桶状胸，双肺散在哮呜音，少许湿哕音，P2>A2，心率100次／分，房颤律，三尖瓣区可闻及3,/6级收缩期杂音，双下肢水肿(+)。心电图示：R，十SVJ＝1.25mV,—s导联QRS波 呈qR，右束支传导阻滞，房颤。该患者最可能的诊断是
A．冠状动脉粥样硬化性心脏病
B．风湿性心瓣膜病
C．原发性心肌病
D．高血压心脏病
E．慢性肺心病
标准答案：E
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对慢性肺心病诊断临床思维判断的能力。
解题思路分析：
(1)本病例临床特点：①老年吸烟者；②有慢性咳嗽、咳痰史，近1周加重伴心悸、气促；③查体有肺气肿（桶状胸）、肺心病(P2>丸，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音)体征，加之发热、肺部哆音、下肢水肿等急性加重，右心功能不全的临床表现；④心电图检查符合肺心痛改变。故可诊断为肺心病，E答案为正确答案
(2)患者虽有糖尿病病史，在查体中有高血压、房颤律，但心电图不支持左室病变。另外，在肺心病急性加重时由于肺动脉高压也可暂时出现高血压，房性心律失常（但经原发病改善是可以纠正的），因此A、D答案不能作为首选，有待逆一步步排除。
(3)B、C答案在提供的资料中均仅需对心脏杂音基本知识点鉴别，故可首先排除。
30，患者女，45岁，工人。受凉后咳嗽2周，以干咳为主，自认为“感冒”未就诊，近2天来觉胸闷，活动后更甚伴四肢关节痛。查体：T 38. ℃，右肺呼吸音明显减弱，四肢关节未见明显畸形及活动障碍。胸部X线片提示右侧大量胸腔积液。血常规正常，血清白蛋白降低，胸液检查示：淡红色、Rivalta试验阳性、比重1.018;白细胞数800X 106/L、淋巴细胞75%、间皮细胞3%; LDH 450U/IADAiisu／L抗核抗体捧滴度32;补体C3、以正常。该患者最可能的诊断是
A．恶性胸腔积液
B．结核性胸膜炎
C．类肺炎性胸腔积液
D．风湿疾病性胸腔积液
E。低蛋白血症
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对胸腔积液病因诊断临床思维判断的能力。
解题思路分析：
(l)依据胸腔积液诊断步骤，本病例结合病史、体征、X线检查首先已经确定有胸腔积液，经胸液常规判断为渗出液。分析引起渗出液的原因，题目给予的选项A、B、C、D均有可能性，故首先可将E答案排除。
(2)然后根据病史结合胸液检查结果分析，本病例临床特点有：①中年女性患者；②有发热（低热）、咳嗽、关节痛；③胸液中抗核抗体滴度1: 32；补体C3、C4正常可排除D答案；④血常规正常，X线中无肺炎征象，故C答案可排除。
(3)根据临床特点目前主要鉴别一良恶性胸腔积液即A.B答案的选择。本病例为血性渗出性胸腔积液，且以淋巴细胞为主，这是上述2项选项的共同特点。但其中强烈提示结核的酶学检查(ADA)明显升高，为初步诊断提供了依据，故首选B答案，但仍需进一步确诊。
31，患者男，45岁，干部。有高血压病史5 l年，一直用“卡托普利”降压治疗可控制。3个月前迁居新房后常出现咳嗽，以干咳为主，在医生建议下停用“卡托普利”药物，但仍咳嗽，先后多次行胸部X线检查未见肺实质性病变，查“血支原体阳性”而用“阿奇霉素”治疗过仍未见效面就诊,查体无阳性体征。为明确诊断首选的检查是
A。血清支原体抗体
B．结核菌素试验
C．心脏彩超+心功能
D．肺功能+激发试验
E．胸部高分辨CT
标准答案：D
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题属临床思维判断题、有一定难度。考查考生对支气管哮喘诊断辅助检查思维判断的能力。
解题思路分析：
(1)结合本病例病史、体征、X线检查初步考虑咳嗽原因待查。
(2)引起干咳的原因有：①呼吸道疾病；②胸膜疾病；③心血管疾病；④中枢性疾病。通过病史资料首先可排除胸膜和中枢性疾病，然后考虑有无心血管疾病的可能，患者虽有高血压痛史，但通达通过降压药物治疗血压一直稳定，且无左心功能不全的表现，故首先可将C答案排除。
(3)在呼吸道疾病中，根据患者有迁新居的诱因，需在考虑变异性哮喘的可能，但必须与其他疾病：肺结核、非典型病原体肺炎、肺肿瘤等鉴别。胸部X线是肺结核病的重要检查方法，本病例多次检查未发现肺实质病变，同时亦无明显结核中毒症状，可以基本排除，故B、E答案可排除为首选检查。患者病史中有曾查“血支原体阳性”，虽然具体情况不是很详细，但病程中用“阿奇霉素”治疗过仍未见效，故A答案可排除为首选检查。
(4)变异型哮喘可仅以咳嗽为唯一的症状，且激发试验为唯一的诊断依据，故D答案为正确答案。
32．患者女，78岁，离休干部。患慢性阻塞性肺疾病(COPD) 40年，近半年来加重，长期住院。近3天来畏寒、高热、咳嗽、咳黏稠痰、气急。查体：T 38.8℃，呼吸急促、发绀，肺部可闻及湿哕音，痰培养为正常口腔菌，胸部X线检查示右肺上叶实变影伴叶间裂下垂。该患者最可能的诊断是
A．金黄色葡萄球菌肺炎
B．铜绿假单胞菌肺炎
C．肠杆菌属肺炎
D．肺炎链球菌肺炎
E．肺炎克雷伯菌肺炎
标准答案：E
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对肺炎克雷伯杆菌肺炎诊断的思维判断能力。
解题思路分析：
(1)结合本病例病史、体征、X线检查初步考虑为医院获得性肺炎。且该患者因COPD长期住院，应归类于有感染高危因素患者院内获之得性肺炎者，此类肺炎的病原体依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞茵、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆茵等，因此需对以上四种病原体所致肺 炎进行鉴别。故D答案可先排除。
(2)肺炎的病因诊断需要细菌培养的结果，但因为细菌学检查阳性率低，且培养结果滞后。因此本病例虽然痰培养结果为正常口腔茵，仍不能排除细菌性肺炎。
T 3，对上述四种病原体肺炎，X线均可有不同典型表现，其中肺炎克雷伯杆菌途经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性病变，以上叶多见，同时由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠。故据此可考虑为肺炎克雷伯杆菌肺炎。故E答案为正确答案，A.B、C答案可暂暂排除。
33．患者女，37岁。慢性腹泻2年，大便每天2-3次，常带少量黏液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡。拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是
A．泼尼松口服
B．诺氟沙星口服
C．甲硝唑保留灌肠
D．氢化可的松保留灌肠
E．5—氨基水杨酸口服
标准答案：E
试题难度：难
认知层次：综合应用
解析：本题为临床治疗方面的试题。
溃疡性结肠炎的治疗，需要根据临床病情、病变范围、疾病分期来进行治疗。根据该患者的临床特点，应为溃疡性结肠炎的慢性持续型，轻型，左半结肠型，活动期。对于轻型溃疡性结肠炎、病变为左半结肠且最高病变部位达横结肠者，首先应口服5—氨基水杨酸制剂(E)，一般该药可使这类患者得以缓解，不必使用激素治疗(A)及(D)，也不必应用抗生(B)及(C)，所以正确答案为E。只有当应用5—氨基水杨酸不缓解时，才考虑合用激素，有继发感染时可合用抗生素。
本题较“难”。最多的错误选择为D，其次为A。答错的原因主要为不清楚该患者的分期、分型、病变范围及其相应的治疗方法。选D者没有掌握轻型患者不使用激素，其次病变非局限于直肠和乙状结肠不宜保留灌肠。选A者没有掌握患者分型为轻型，不是激素的适应证。
34．患者男，70岁。20年前有黄疽、食欲缺乏，诊断为肝炎。近2个月来食欲缺乏、消瘦，肝区疼痛。查体：轻度黄疸，面部有蜘蛛痣，腹膨隆，肝肋下2cm、剑下4cm，质硬，压痛；脾肋下5cm;移动性浊音阳性。临床上应首先考虑的是
A，肝硬化
B．慢性肝炎
C．原发性肝癌
D．继发性肝癌
E．结核性腹膜炎
标准答案：C
试题难度：中
认知层次：综合应用
解析：本试题属临床分析判断型题，考核肝癌与肝硬化的鉴别诊断。
患者为老年男性，有肝炎病史，近来食欲缺乏、消瘦、肝区痛、肝大、压痛、脾大、腹水。综合以上病史，诊断应首先考虑肝癌。原发性肝癌多发生在肝硬化基础上，二者鉴别常有困难。但肝硬化患者短期内明显消瘦，肝区痛等表现应考虑肝癌的可能，加之查体肝大，压痛，更应首先考虑原发性肝癌©，因为肝硬化患者一般肝缩小，在发生肝癌时肝方可增大。
本试题较难，最多的错误选择为A，主要对肝硬化患者一般不应有肝大和短期内消瘦等了解不够。对原发性肝癌与继发性肝癌的概念认识不够清楚，肝炎后肝硬化基础上发生肝癌属于原发性肝癌。
35．患者男，38岁。患肝硬化3年。一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量500ml/d。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是
A．蜘蛛痣及肝掌
B．腹壁静脉曲张呈海蛇头样
C。脾大
D，全腹压痛及反跳痛
E．腹部移动性浊音阳性
标准答案：D
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题属临床综合分析判断的题目。
该题题干已明确患者诊断为肝硬化3年。蜘蛛痣及肝掌(A)，腹壁静脉曲张呈海蛇头样( B)，脾大(C)，腹部移动性浊音阳性(E)均为肝硬化的表现，只能说明该患者为肝硬化，对目前病情判断意义不大。目前病情主要是1周来畏寒发热，全腹痛，腹部明显膨胀，应考虑患者在肝硬化腹水基础上合并原发性腹膜炎。此时全腹压痛及反跳痛(D)对该并发症诊断最有意义。 因此正确答案为D。
本试题较难。其错误原因主要是：①对题意理解不透。题中所发问题是对“目前病情判断”最有意义的是哪些，而不是对该病诊断最有意义的是哪些。②对肝硬化腹水患者原发性腹膜炎的表现及诊断认识不够。③综合分析能力不够。
36．患者女，22岁。因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml，来诊。既往无胃病史。首选的检查是
A．血清胃泌素测定
B．B型超声检查
C．X线胃肠钡餐
D，急诊胃镜检查
E．胃液分析
标准答案：D
试题难度：易
认知层次：简单应用
解析：本题是对辅助检查诊断意义进行分析的试题。
患者女，22岁,有服用非固醇类抗炎药病史，胃痛，呕吐咖啡样物。应考虑上消化道出血。最可能的原因是药物引起的急性胃黏膜损伤。为确定诊断，首选的检查应应为急诊胃镜检查(D)。血清胃泌素测定(A)、X线胃肠钡餐(C)及胃液分析(E)均不能对急性胃黏膜病变做出诊断,只有胃镜检查可明确诊断，故正确答案为D。
本题难度不大。错误的原因是对该病最可能的诊断及明确诊断所需进行的辅助检查认识不够。
37．患者女，22岁。因间断右下腹隐痛伴腹泻5个月来诊，进餐可诱发腹痛伴便意，排便后腹痛可缓解。每日排糊样便2-4 次，无黏液脓血便。伴乏力、盗汗。既往有肺结核病史。查体：右下腹有压痛，无反跳痛。X线钡餐检查发现盲肠有环形溃疡及肠管变形。该患者最可能的临床诊断为
A．克罗恩病
B．肠结核
C．结肠癌
D阿米巴肠病
E．溃疡性结肠炎
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：综合应用
解析：此题是临床分析判断的试题。考点为肠结核的诊断与鉴别诊断。
该患者为青年女性，临床表现有腹泻、腹痛，A、B、C、D、E五种疾病均有可能，但结合患者有肠外结核肺结核，病史；伴有发热、盗汗等结核毒血症状；X线钡餐检查发现盲肠有环形溃乎及肠管变形。在我国，考虑最可能的诊断是肠结核。病变部位、溃疡形态不符合克罗恩病的典型特点；年龄22岁，结肠癌少见；临床中阿米巴肠病少见；溃疡性结肠炎一般反复发作腹泻伴脓血便，多累及直肠及乙状结肠，本例不符合。因此正确答案为B。
38．患者男，72岁。慢性咳嗽、咳痰、胸闷5年，因症状加重1周于门诊就诊。既往有高血压病史5年，一直口服降压药治疗。吸烟30年，10～20支／日，饮酒3年，平均每日1-2两。查体：T 36。2℃，R 28次／分，P 92次／分，BP 150/80rHg。口唇发绀，颈静；怒张，肺肝界于右锁中线第七肋间，双肺可闻及痰鸣音，心率92次／分．心律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝牙肋下2;cm、剑下5cm可及，质地偏硬，脾未及，移动性浊音阴性，双下肢水肿。实验室检查：血Hb 142／，AST30u，AIT 25U,血白蛋白38g.／。请问导致该患者肝大最可能的原因是
A．酒精性肝硬化
B．肺源性心脏病
C．高血压性心脏病
D．病毒性肝炎肝硬化
E．肝静脉阻塞综合征
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题属于临床简单应用试题，考点为肝大的鉴别诊断。引起肝大的常见原因有慢性右心功能衰竭、肝（或腔）静脉阻塞、毒物或药物损害及感染。酒精性肝硬化的主要表现是在长期酗酒基础上出现肝炎，肝功能和血脂异常及低白蛋白血症较常见，该患者虽然有饮酒史，但饮酒量较少及饮酒时间不长，更重要的是肝功能和白蛋白均正常．不符合酒精性肝硬化的诊断标准，故答案不是A；高血压性心脏病以左心受累为多见，可引起急性左心衰及肺水肿；病毒性肝炎肝硬化失代偿期以肝功能损害和门高症为主要表现，常伴有低白蛋白血症，病毒学检查有鉴别诊断意义；单纯肝静脉阻塞综合征不会出现颈静脉怒张，故C、D、E均不是正确选项。老年人在长期吸烟、慢性咳喘基础上，出现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿及右心扩大的体征应首先考虑的诊断是肺源性心脏病，故B项最佳选项。
39．患者男，20岁。恶心、食欲减退1周，伴发热、尿黄2天。实验室检查：AST358U:/Q AIT 564U,/I. Tbil 59Pmol/l., AKP正常。应首先考虑的诊断为
A．原发性胆汁性肝硬化
B．壶腹周围癌或胰头癌
C，急性病毒性肝炎
D．先天性胆管闭锁
E．新生儿生理性黄疸
答案：C
试题难度：中
认知层次：临床综合应用
解析：本题属于临床综合应用题。考点为黄疸的诊断与鉴别诊断。
临床上常见的黄疸类型有溶血性黄疸，肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸。原发性胆汁性肝硬化中年女性好发，为慢性病程，乏力、皮肤瘙痒、黄疸等是其主要临床表现，胆汁淤积的生化指标升高出现早，且突出是其特点，高滴定度AMA（尤其M2亚性）有确诊意义；壶腹周围癌或胰头癌和先天性胆管闭锁以直胆升高为主；新生儿生理性黄疸多于生后2—5天开始，1-2周自然消退。临床特点为黄疸发生早、一般情况良好、以血清非结合胆红素升高为主，故A、B、D、E不是正确答案。病毒性肝炎多见于青壮年，主要表现有发热、乏力等全身症状、消化系统症状和黄疸。实验室检查绝大多数患者的胆红素呈双相升高，转氨酶中、重度增高及病毒高载量有助于诊断，C项最符合该患者的诊断。
40．患儿男，14岁。颈淋巴结肿大2周，活检示淋巴结构破坏，可见里斯细胞。可诊断为
A．传染性单核细胞增多症
B．淋巴结反应性增生
C．霍奇金淋巴瘤
D．非霍奇金淋巴瘤
E．淋巴结结核
标准答案：C
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题为临床体征与病理结合的试题，测试考生的诊断能力。
病历提示青年男性颈淋巴结肿大，经活检示淋巴结结构破坏，可贝见里—斯细胞。本诊断应为典型的霍奇金淋巴瘤，答案应为C。其他干扰答案均不符合本病的特殊病理改变。
41．患者男，28岁。因左上腹肿块进行性肿大就诊。查体：肝肋下2cm，脾肋下4cm。实验室检查：血红蛋白140g/L，白细胞120 X 109/L，血小板360 X 109/L。本例最可能诊断为
A．肝硬化脾功能亢进
B急性粒细胞白血病
C．慢性粒细胞白血病
D．类白血病反应
E．骨髓纤维化
标准答案：C
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：临床症状、体格检查及实验室特点：脾大，白细胞明显增高，而血红蛋白正常，血小板正常略偏高，故应首先考虑慢性粒细胞白血病的诊断©；而多数采用了B答案，是因为忽略或没有了解急性粒细胞白血病的特点，即往往有发热、贫血、出血及血小板、血红蛋白降低的临床特点
42．患者男，13岁。食蚕豆后突感畏寒，发热，皮肤发黄。实验室检查：血红蛋白70g/L，网织红细胞0.15，尿胆原阳性，胆红素阴性。对明确诊断最重要的检查是
A．血总胆红素测定
B．酸化血清溶血试验
C．抗人球蛋白试验
D．骨髓检查
E．高铁血红蛋白还原试验
标准答案：E
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：通过病史及实验室检查，考核区别诊断的能力。在此基础上，选择对本病最重要的检查。
经提供的病史及实验室检查，患者首先考虑为溶血性贫血。在病史中述及食蚕豆后诱发本病，故本病的最大可能为蚕豆病( favism)，主要原因为G6PD 缺陷所引起，其实验室诊断应选E，即高铁血红蛋白还原试验。考生中有较多答B，主要原因是未与食蚕豆诱发本病的病史结合考虑，或不了解所述各种检查方法的用途。
43．患者女，30岁。月经量多已2年，近3个月来感乏力、头晕、心悸。实验室检查：血红蛋白65g/l，白细胞6．OX i09/i。血小板140 X 109/1。骨髓象：粒红比值为1:1，红细胞增生活跃，中晚幼红红细胞45%，体积小，胞浆偏蓝,治疗首选
A．肌注维生素B12
B O服铁剂
C．输血
D．脾切除
E口服叶酸
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：综合应用
解析：这是一道诊断和治疗缺铁性贫血的综合应用题。该青年女性患者月经量多引起贫血，血白细胞和血小板正正常，骨髓红系增生活跃，中晚幼红细胞体积小，胞浆偏蓝，均支持缺铁性贫血，由于诊断为缺铁性贫血，所以治疗应首选口服铁剂。其他治疗均不适宜，其中肌注维生素B12和口服叶酸是用于治疗巨幼细胞贫血；脾切除是用于治疗遗传性球形细胞增多症和自身免疫性溶血性贫血等；该青年女性患者的血红蛋白大于60g/L，所以不需要输血治疗。
44．患者男，40岁。发热伴鼻出血1周。查体：牙龈肿胀，肝脾轻度肿大。实验室检查：血红蛋白40g/L，白细胞6．O X 109／L，血小板15 X 109/1。骨髓象原始细胞占60%，过氧化酶染色弱阳性，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为
A．急性粒细胞白血病
B．急性早幼粒细胞白血病
C．急性淋巴细胞白血病
D．急性红白血病
E．急性单核细胞白血病
标准答案：E
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题是测试考生对如何诊断急性单核细胞白血病的掌握情况。该中年男性患者典型表现是贫血、发热、出血和白血病浸润（牙龈肿胀、肝脾轻度肿大）表现，结合骨髓中原始细胞>30%，诊断急性白血病肯定，牙龈肿胀和骨髓原始细胞的组化染色结果支持诊断为急性单核细胞白血病，所以答案是E。牙龈肿胀一般仅见于急性单核细胞白血病。骨髓原始细胞的组化染色结果对鉴别各种类型的急性白血病很有帮助，急性淋巴细胞白血病的过氧化酶染色一般为阴性，而急性粒细胞白血病和早幼粒细胞白血病的过氧化酶染色常为阳性和强阳性，非特异性酯酶可以阳性，但阳性反应不能被氟化钠抑制。
45．患者男，38岁。1个月来乏力，食欲差，左上腹胀痛。查体：肝肋下3cm，脾肋下lOcm。实验室检查：血红蛋白120g/L，白血病260XIO／L，血小板210X IO／L，白细胞分类：中幼粒及晚幼粒细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，首选治疗为
A．羟基脲口服
B．三代头孢口服
C．脾切除
D DA方案
E．保肝治疗
标准答案：A
试题难度：易
认知层次：综合应用
解析：本题是测试考生对如何诊断和治疗慢性粒细胞性白血病的掌握情况。该青年男性患者有巨脾，血白细胞明显增高，分类示中幼粒及晚幼粒细胞为主，而且中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，因此符合慢性粒细胞白血病诊断，因为诊断为慢性粒细胞白血病，所以治疗宜首选羟基脲。而DA方案适用于急性非淋巴细胞白血病，无感染则不宜应用三代头孢，不必保肝治疗，不宜切脾治疗，故答案是A。
46．患者女，30岁。间断腰痛、尿频、尿急1年。查体：血压160,/lOOmmHg。实验室检查：尿蛋白f+，沉渣红细胞8～10／HP，白细胞15～20/HP，肾盂造影示右肾缩小，肾盏扩张，最可能诊断是
A．慢性肾炎
B，慢性肾盂肾炎
C．多囊肾
D肾结核
E．肾盂积液
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：患者有尿路刺激征，尿中又以白细胞增多为主，故为尿路感染，肾盂造影示肾盂缩小、肾盏扩张，提示有器质性病变，病史1年，故本病例应为慢性肾盂肾炎。
47．患者女，36岁。已诊断肾病综合征，近两日右下肢痛、凉，右足背动脉搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的并发症是
A．下尿路感染
B．右下肢静脉血栓
C．心源性休克
D．急性肾衰
E．右下肢动脉血栓
标准答案：E
试题难度：易
认知层次：简单应用
解析：肾病综合征常有高凝状态而易发生血栓栓塞并发症，患者突然右下肢疼痛，足背动脉搏动触不清，故应考虑为右下肢动脉血栓。如为右下肢静脉血栓形成，足背动脉搏动应仍存在，主要出现回流障碍而使肢体肿胀、下尿路感染及急性肾衰，不会出现下肢痛与足背动脉触不清。
心源性休克因血压低可以触不清外周脉搏，但很少有下肢痛。
48．患者男，61岁。2周来水肿，尿中泡沫多，尿红细胞（一）。实验室检查：血清白蛋白30. 5g/L，24小时尿蛋白定量5．Og，最有可能的病理类型是
A．微小病变肾病
B．膜性肾病
C．FSGS
D．膜增生性肾炎
E．毛细血管内增生性肾炎
答案：：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：老年人原发肾病综合征最常见病理类型：膜性肾病和微小病变肾病。微小病变肾病起病较急，膜性肾病起病稍慢。另外膜增生性肾炎和毛细血管内增生性肾炎多合并血尿；FSGS发病率更低，且多合并血尿。
49．患者女，30岁。2天来进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正常。胸4水平以下深浅感觉丧失和截瘫。实验室检查：脑脊液检查压力正常，白细胞80 X106/L，淋巴细胞占80%，蛋白轻度增高，最可能的诊断为
A．脊髓出血
B．急性脊髓炎
C．脊髓肿瘤
D．多发性硬化
E．急性硬膜外脓肿
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本试题知识点为急性脊髓炎的诊断和鉴别诊断。
试题中描述的年轻女性患者为一急性胸4水平横贯性脊髓病，由于缺乏根性刺激症状，临床对称性截瘫，早期尿便障碍，应想到髓内病变；单相病程，单一病灶，易除外多发性硬化；辅助检查中脑脊液压力正常，未见红细胞，白细胞稍多，淋巴细胞占80%，蛋白轻度增高。掌握上述特征，也能顺利除外出血性或化脓性脊髓病。多数考生（52. 94%，至此己能得出正确结论：急性脊髓炎。
然而26. 19%的考生由于对该病例临床急性起病（2天病程）及症状和体征的对称性没有给予足够的重视，而错选了答案C：脊髓肿瘤，应该是可以避免的。
50．患者男，50岁。左侧肢体震颤1年。有癫痫史。体检：行走时左上肢无摆动。左上肢静止性震颤伴齿轮样肌张力增高。右侧肢体无异常。四肢肌力5级， 腱反射对称。无Babinski征。脑神经和感觉无异常。正确治疗是
A．美多巴
B，恩他卡朋
C．溴隐亭
D．帕金宁(Sinemet)
E金刚烷胺
标准答案：C
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：帕金森病的对症治疗中应注意个体化的治疗方案。尽管多巴复方制剂（美多巴、帕金宁）是治疗帕金森病的金标准。用药后可迅速改善症状，但是最佳疗效持续时间不长，而且长期应用后的不良反应难以处理。指南规定65岁以后的患者才首选—多巴复方制剂。本例仅50岁，所以A和D为迷惑答案。恩他卡朋是C()MT抑制剂，增强L多巴复方制剂的疗效。必须与L—多巴复方制剂合用才有效，其单用时并无抗帕金森症状作用。有癫痫症状者禁用金刚烷胺。
所以该病人用溴隐亭为正确治疗。单侧受累的年轻帕金森病患者通常选用多巴胺受体激动剂如溴隐亭、普拉克索等。