井中月图文分享

国家临床执业医师资格考试模拟试题解析A2型题临床医学综合(二)

51.患者男,52岁。清晨锻炼时觉头痛,左侧肢体麻木和乏力。有高血压史。半天后到急诊。查体:嗜睡,右侧肢体肌力3级,腱反射高于左侧,右侧Babinski征阳性。脑CT见图示:可能诊断为

A.脑血栓形成

B.高血压性脑出血

C.短暂性脑缺血发作

D脑栓塞

E.脑转移癌

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:综合应用

解析:本题考查目的是综合临床资料,CT图像作出脑血管病的诊断。

本病例为急性起病的脑血管疾病。脑血管病分为缺血性卒中和出血性卒中。脑血栓形成、短暂脑缺血发作、脑栓塞均为缺血性卒中范畴。高血压性脑出血为出血性卒中。根据脑出血性卒中和脑缺血性卒中的鉴别诊断表。可以得出B。高血压性脑出血为正确答案。脑转移癌起病较慢,而且CT的病灶周围有大片水肿,为迷惑答案。两者鉴别要点如下:

52.患者男,60岁。晨睡醒后左侧肢体无力,刷牙时无法拿杯。有糖尿病和高血压史无心脏病史。半天后急诊。查体:左侧肢体肌力3级,腱反射高于右侧,左侧Babinski征阳性。左侧肢体痛温觉减退。脑CT见图示:可能的诊断为

A.脑转移癌

B.脑栓塞

C.短暂性脑缺血发作

D.脑血栓形成

E.高血压性脑出血

标准答案:D

试题难度:中

认知层次:综合应用

解析:本题考查目的是综合临床资料和CT图像作出脑血管病的诊断。

从上题的脑缺血性卒中与出血性卒中的鉴别要点表中很容易得出标准答案D脑血栓形成。短暂性脑缺血发作的体征一般l一2小时恢复,而且以单肢瘫等局限体征为多见。CT上一般没有梗死灶。脑栓塞一般在活动状态下,数秒钟即出现明显脑症状,大多数患者有房颤等栓塞灶的来源。这些均与本例不符合,故缺血后卒中以脑血栓形成为正确答案。

53.患者女,42岁。半小时前自汽车上跌下,左枕部着地,伤后昏迷未醒,枕部头皮挫伤,双瞳孔散大,对光反射弱,四肢强直,双下肢Babinski征阳性。在急诊室输注12%甘露醇250ml后,左侧瞳孔缩小。对该患者应进一步的紧急治疗是

A.左侧颞肌下开颅减压术

B.右侧颞肌下开颅减压术

C.枕部开颅减压术

D.右额开颅血肿清除

E.左额开颅血肿清除

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:此题是简单应用题。考查考生对急诊颅脑外伤的处理。

根据该中年女性患者的急性颅脑外伤情况,考虑其诊断最可能是脑挫裂伤,硬膜下血肿,急性脑疝。左枕部着地引起右额极、颞极和其底面的对冲性脑挫裂伤,伤后立即出现意识障碍及局灶症状及体征。脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和血肿形成造成颅内压增高而发生了急性脑疝,给20%甘露醇250ml脱水降颅压治疗后,左侧瞳孔有缩小,但右侧仍散大,也证实损伤区在右侧,进一步的紧急治疗是右側颞肌下开颅减压和清除血肿。当然如条件许可,应及早作头颅CT 检查,不仅可以了解脑挫裂伤的具体部位、范围、周围水肿程度,还可了解脑室受压及中线结构移位等情况,以利确诊和帮助制定治疗措施。

54.患者女,26岁。近1个月来出现失眠,难以入睡。食欲较差,体重减轻2kg。自觉自己无能、没用、孤独、没有人关心自己,对未来也不抱任何希望,偶尔出现生不如死的想法。目前患者存在的突出症状是

A.三自症状

B.思维迟缓

C.睡眠障碍

D消极观念

E三无症状

标准答案:E

试题难度:难

认知层次:简单应用

解析:此试题是简单应用题,考查考生对抑郁发作核心症状的理解、记忆和分析应用能力。

“三无症状”即无望、无助和无价值。无望是指患者对自己的现在和未来都感到没有信心、失望甚至是绝望;无助是指尽管周围的人都在给予关心和帮助,患者仍感到自己孤立无援;无价值是指患者感到自己的存在无论对自己、对家庭还是对社会都没有任何价值。“三自症状”即自责、自罪和自杀。自责是指患者过分地责备自己,夸大自己的错误和缺点:自罪是指患者毫无根据地认定自己有罪,甚至是罪大恶极,应该受到相应的惩罚;自杀是指患者主动采取以结束自己生命为目的的行动。

题干提供病例显示,该年轻女性患者存在有睡眠障碍、食欲差、体重减轻、孤独无助、对未来不抱有希望、无用和偶尔消极观念,而且症状持续存在有1个月,其可能的诊断是抑郁发作。抑郁发作的患者在备选答案中的症状都有可能出现。但在该问题中主要询问的是目前患者存在的突出症状。尽管患者有睡眠障碍但并不构成抑郁发作的核心症状,消极观念只是偶尔出现,思维迟缓对于抑郁发作患者可能出现,但病历中并未提及思维迟缓,也未提及明显的自罪和自杀,说明其思维迟缓并不突出,也没有明显的“三自”症状。患者目前突出表现   为“三无症状”。答案是E。

55.患者男,35岁。近3个月来经常感到不明原因地紧张、害怕,思虑多,不能控制地胡思乱想,但想法是自己的。为此感到苦恼,主动就诊。患者存在的主要症状是

A.焦虑症E状

B强迫症状

C.强制思维

D恐惧症状

E惊恐发作

标准答案:A

试题难度:难

认知层次:综合应用

解析:此试题是综合应用题,考查考生焦虑表现的理解、分析、判断能力。

在题干病历中患者对其存在的症状感到痛苦,主动求治,说明患者的自知力完整。大脑内出现的不能自控的想法是自己的,而非他人的,也不是别人强加于患者自己的,可以排除强制思维的可能。尽管患者的想法是不能控制的,但并没有明显的抵抗,也就是说患者没有表现出明显的控制这些想法的愿望和动机,同时其脑内的想法变化不定,并不符合强迫观念的特点。虽然患者表现出紧张、害怕的情绪,但其紧张、害怕的情绪并没有客观对象,患者也没有明显的回避行为,不是恐惧的表现。惊恐发作往往是突然出现的紧张、害怕,呈发作性病程,而非持续性,该病历也不符合这一病程特点,可以排除惊恐发作的可能。该患者是没有明确客观对象的担心、紧张、害怕,脑内思虑多,飘忽不定,控制愿望不强烈,病程呈持续性,体现了广泛性焦虑的临床特点。故正确答案应为A。

56.患者男,40岁。患糖尿病10余年,尿蛋白阴性,近1个月感下腹部胀,排尿不畅伴尿失禁。B超显示“膀胱扩大,尿潴留”。其原因应考虑

A.糖尿病自主(植物)神经病变

B.糖尿病合并泌尿系感染

C.糖尿病合并慢性前列腺腺炎

D.糖尿病肾痈

E.糖尿病合并泌尿系结石

标准答案:A

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:本题通过1例糖尿病患者出现泌尿系统异常表现的简要病历,考查对糖尿病并发症鉴别的临床知识。此题运用有关糖尿病并发症和泌尿系疾病的知识理解、分析和判断。

病例是糖尿病史10余年的中年男性,1个月来下腹胀,排尿不畅伴尿失禁,B超为膀胱扩大、尿潴留,而尿蛋白阴性,患者泌尿系情况提示膀胱出口以下有梗阻或者膀胱失去张力,因而尿潴留在膀胱、膀胱扩大、尿失禁又排尿不畅。

糖尿病患者泌尿系统发生的病变,备选答案中各种情况都有可能发生,但主要的、特征性的慢性并发症还是其中的糖尿病肾病和糖尿病自主神经病变引起的“神经性膀胱”,糖尿病肾病临床早期出现蛋白尿,从早期的微量白蛋白排泄率增加到临床肾病时大量蛋白尿、血压增高、水肿,更晚时肾功能减退,本病例不符合;糖尿病自主神经病变引起神经性膀胱时,膀胱失去张力、尿潴留,膀胱明显扩大而排尿无力、尿不畅、尿失禁,还常合并感染。本病例表现及B超声检查均可符合。

从泌尿系统疾病看备选答案几种疾病。泌尿系感染是尿频、尿急、尿痛为特点,如是肾盂肾炎还常有发热、寒战,也不引起膀胱扩大和明显尿潴留;泌尿系结石可无症状而检查时偶尔发现,更多的是由于肾绞痛及血尿而发现,B超声可发现结石。不会引起膀胱扩大、尿潴留,有些泌尿系结石患者B超可见肾盂扩张、肾盂积水或输尿管扩张;慢性前列腺炎主要为尿道刺激症状,尿液检查见多量白细胞或脓细胞,尿道自发流出或前列腺按摩流出一些混浊脓尿,在无前列腺增生硬化时不引起尿道梗阻、尿潴留、膀胱扩大。前列腺增生患者一般年龄都在50岁以上。因此本题的正确答案是A.糖尿病自主(植物)神经病变,引起神经性膀胱的并发症。本题55%考生答正确,但有31. 6%的回答是糖尿病合并慢性前列腺炎。错误选择的原因主要还是对糖尿病慢性并发症和前列腺炎等疾病的临床认知较少。

57.患者男,66岁。昏迷1天人院,既往无糖尿病史:查体:P 160/85mmHg。实验室检查:血糖,38. 9mmol/l,,血钠150mmol,/l,,血pH7. 35,血酮体弱阳性,一可能诊断是

A.糖尿病酮症酸中毒昏迷

B.饥饿性酮症酸中毒

C.高渗性非酮症性糖尿病昏迷

D。乳酸性酸中毒

E.脑血管意外

标准答案:C

试题难度:易

认知层次:简单应用

解析:本题考查对临床知识的理解。

病历描述的是一位66岁高龄患者,昏迷1天入院,特别强调过去无糖尿病历史,入院检查血糖高达700mg/dl l(38. 9mmol,I’,)是糖尿病,血钠也增高达到150mmol,/l。,但血酮体弱阳性、血pH7. 35,无酸中毒,显然这位患者不是糖尿病酮症酸中毒昏迷,粗略计算血浆渗透压,仅血糖和血钠2项已经超过330mmol。从患者年龄、过去无糖尿病史,严重高血糖、高血渗透压和神志不清,提示这是例典型的非酮症性高渗性糖尿病昏迷。审视备选答案,只有C完全符合,而其余备选答案不符合或仅有部分符合患者目前病情。本题80%考生回答正确。

有8%和6%考生分别选择糖尿病酮症酸中毒昏迷和脑血管意外的备选答案。

58.患者男,44岁。Graves病病史1年,因抗甲状腺药物治疗不规则,病情长期未获满意控制。近1个月来出现心慌、气短、多汗而入院检查。诊断为Graves病,甲状腺珍功能亢进性心脏妊病(房颤)。其心脏病治疗的关键措施是

A.电转复

B.大剂量普萘洛尔

C.卧床休息,镇静剂

D.毛花苷C治疗

E.正规的抗甲状腺药物控制甲亢

标准答案:E

试题难度:易

认知层次:简单应用

解析:考查临床知识的理解,分析和治疗原则掌握情况。

这是44岁、11年Graves病病史患者,长期抗甲状腺药物治疗,但治疗不规则,近1个月来又出现心慌、气短、多汗的甲亢症状而入院。检查发现除了甲亢外,有甲亢性心脏病(房颤)。问题是其心脏病治疗的关键措施。这样一道题要比单纯甲亢的治疗措施选择难度大些。要在了解、熟悉(:;raves病治疗的基础上,分析、综合患者目前病情,甲亢未控制、甲亢性心性心脏病(房颤)与甲亢、与过去抗甲状腺药物治疗的关系,分析备选治疗措施哪一项是患者最需要的。甲状腺功能亢进是这次甲亢性心脏病(房颤的基础与病因,控制甲亢、治愈甲亢是根治甲亢性心脏病的关键。过去虽有II年Graves病病史,但抗甲状腺药物治疗一直不规则,现在正规抗甲状腺药物治疗仍可控制甲亢。备选答案中电转复、大剂量普萘洛尔、卧床休息与镇静剂及毛花苷c治疗确实可使房颤好转、缓解,但均是缓解症状,如甲亢不控制,房颤必然复现。所以本题正确选择是正规抗甲状腺药物治疗控制甲状腺功能亢进。

这里需解释的是,甲亢性心脏病在甲亢根治后即消失、治愈,对这些患者甲亢的治疗要采取根除性治疗。已11年不规则药物治疗的Graves病患者,抗甲状腺药物治疗可以控制甲亢,但减药或停药后绝大多数甲亢复发,随年龄增大,心脏病会更严重。因此这类患者可药物控制甲亢后行手术治疗甲亢,或直接采用核素l311治疗.以尽可能减少甲亢复发。

59.患者男。30岁。患甲状腺功能亢进症l l年,早晨起床时发现出现双下肢不能动。查体:双下肢膝腱反射减退,无肌萎缩。血钾测定2.Ommol/’I。,你认为最可能是下列哪种情况

A.慢性甲亢性肌病

B.周期性瘫痪

C。周围神经炎

D.重症肌无力

E.癔症

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:本题的题干是一个甲状腺功能亢进症病例简短病历,是考查临床知识。

解此题首先要仔细阅读题干,分析备选答案中各种病的临床和实验室检查特点与题干描述的病例是否一致。从这个病例的临床表现看,考虑的范围应在慢性甲亢病、周期性瘫痪和重症肌无力三种病,这也是93%考生的选择范围。

甲状腺功能亢进症患者不同程度的肌无力、肌萎缩是常见的,那些肌无力、肌萎缩特别严重的病例临床称为慢性甲亢性肌病,也多见于青壮年男性。患者甲亢的症状重,肌病特点是起病缓慢、进行性加重、全身肌肉都无力,又以肩带肌、腰带肌为明显、肌肉萎缩常很显著,是肌无力而不是“不能动”。这个病例是早晨起床时出现的双下肢不能动、无肌萎缩,可以排除慢性甲亢肌病。甲亢患者少数情况可伴发重症肌无力,青壮年女性多见,肌萎缩也是不明显,轻的可只累及眼肌、上睑下垂,也可延髓肌、颈肌、躯干肌和四肢肌都累及,是肌肉疲劳型,稍作肌肉运动症状即出现,常在说话、吃饭过程中很快不能说话、咀嚼、吞咽。一旦发生重症肌无力,均需持久药物治疗减轻症状(以及切除肥大的胸腺等)。药物作用过去肌无力又出现,这些患者不会突然发生双下肢不能动而“上部”肌群无力更多见,而且发作时血钾水平也不降低。

甲亢伴发周期性瘫痪(原称周期性麻痹)多见于青壮年男性。发作大多在夜间休息时,突然出现的双下肢无力,软瘫,膝腱反射消失或减弱,轻者次日上午后减轻、缓解,患者无肌萎缩。严重病例双上肢也无力或软瘫,甚至呼吸麻痹而窒息。紧张、劳累、饮酒、过饱或饮食舍糖多等易诱发软瘫,发作时血钾降低,甚至低至1. 6mmol/I,以下,血钾越低软瘫越严重,累及范围越广,补钾治疗后很快症状缓解减轻,持续补钾可预防发作。这个病例就是甲亢伴发的低血钾性周期性瘫痪。52. 7%考生选择正确。有40%考生选择了慢性甲亢肌病或重症肌无力。一是对甲亢的并发症不熟悉;二是很多考生从未诊治过甲亢合并周期性瘫痪、重症肌无力、慢性甲亢肌病等,仅有书本知识,日久后常常记不住。

60.患者女,22岁。心慌、多汗、低热l周,查体:甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血FT3及FTT升高,血沉80mm/h,应首先考虑

A.甲状腺左叶出血

B.自主性功能亢进性甲状腺腺瘤

C.Graves病

D.亚急性甲状腺炎

E.桥本甲状腺炎

标准答案:D

试题难度:难

认知层次:简单应用

解析:本题考查对临床知识的理解、分析。

病例是22岁的女性,有甲状腺功能亢进的症状,同时又有不同于一般常见甲亢的特点,有低热病史仅l周;甲状腺是左叶局部肿大而不是整体肿大并质地硬、有触痛;血沉增快达到80mm/h。

解此题,主要是用掌握的甲状腺疾病的临床知识,将备选答案各病种主要特点与本病例的特点对照,选出正确答案。甲状腺左叶出血,无甲亢症状,血FT3及FT4不升高,血沉不增快;自主性功能亢进性甲状腺瘤时甲状腺无触痛,是光滑的球形局部腺瘤而不是左叶均匀增大,血沉不增快;Graves炳时弥漫性甲状腺肿大,不是结节,质地偏软,无触痛;桥本甲状腺炎,无甲亢症状f桥本甲亢时有甲亢表现)、一般无触痛、FT3及FT+ 不升高、血沉不增快、甲状腺整体性肿大;亚急性甲状腺炎时,有甲亢表现、低热,病程短,甲状腺局部肿大、质硬、触痛,血中FT3和FT4可升高,血沉明显增快。所以本病例是典型亚甲炎,正确的选择是D。

本题选择自主性功能亢进性甲状腺腺瘤的考生达38. 6%,超过了选择正确答案的考生人数。不能正确选对答案王要还是对甲状腺疾病的临床知识掌握还不够多、不够细,症状和体征有雷同时就易混淆。此外,答题时间紧张,不能细细推敲,临床工作时间不长缺少临床实践也是重要原因。

61.患者女,55岁。体重76kg,身高160cm。因多饮、多尿确诊为2型糖尿病,经饮食治疗和运动锻炼,2个月后空腹血糖为8. 8mmol/l。,餐后2小时血糖13.Ommol/I。进一步治疗应选择

A.加磺脲类降血糖药物

B.加双胍类降血糖药物

C.加胰岛素治疗

D.加口服降血糖药和胰農岛素

E.维持原饮食治疗和运动

标准答案:B

试题难度:难

认知层次:综合应用

解析:本题是考查糖尿病这一常见病的治疗原则的理解和应用的临床知识题。

解本题需运用已掌握的糖尿病知识和降血糖药物的特点的知识,对这个病例的临床情况进行分析,选择适当的治病E

本例是2型糖尿病患者,其特点是身高160cm,但体重达76kg,体重指数近30kg/m。明显是超重、肥胖的2型糖尿患者;同时她经过2个月的饮食治疗和运动治疗后,空腹血糖和餐后血糖仍在8,8mmol/l.和13.Ommol/l的高水平,也就是基础治疗后血糖不能降到满意水平。对这个病例就需要在原有饮食和运动锻炼的基础治疗同时,加用降血糖药物,使血糖控制在满意水平。备选答案中降血糖药与物有磺脲类、双胍类和胰岛素三类。

超重的肥胖的2型糖尿病患者,血糖增高,此时不是因胰岛素缺乏,而是对胰岛素不敏感、有抵抗,而且胰岛素治疗常常使患者发胖,通常不采用胰岛素治疗。磺脲类降血糖药是2型糖尿病患者的常用药物,其降血糖作用机制为作用于胰岛p细胞表面的受体、促进胰岛素的释放,因而像这样不是缺乏胰岛素为主的肥胖糖尿病患者,磺脲类降血糖药不作为首选;双胍类降血糖药的作用是通过抑制肠道壁对葡萄糖吸收、减少肝糖原异生、促进糖的无氧酵解、增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用,从而改善糖代谢,它不刺激细胞释放胰岛素而是增强胰岛素的作用,因而是肥胖、超重的2型糖尿病患者首选的降血糖药,在降糖效果不够满意时才考虑合并使用磺脲类降血糖药。因此,本题答案应选择B,加用双胍类降血药,正确选择的考生为29. 1%。

几乎一样多的考生选择进一步治疗是维持原饮食治疗和运动。20%考生选择加磺脲类降血糖药物。2型糖尿病是常见病,很多考生在临床工作中也使用过磺脲类和双胍类降血糖药,为什么还会有那么多的不合适选择.一个可能是对题意没有仔细了解,这个患者已经进行了饮食治疗和运动锻炼的基础治疗,血糖水平不满意。因而问进一步治疗应选择哪一方案,也就是加用降血糖药物;另一方面,部分考生对磺脲类,双胍类、胰岛素等降血糖药物的特点和临床适应证还不熟悉。

62.患者男,56岁。糖尿病患者,用胰岛素治疗,晚lO时突起心慌、多汗、软弱,继而神志不清。查体:脉搏120次/分。实验室检查:尿糖(一),尿酮体(一),尿素氮10.Ommol/L。最可能为

A。高渗性昏迷

B,低血糖昏迷

C.酮症酸中毒昏迷

D.脑血管意外

E.尿毒症昏迷

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:综合分析

解析:此题考查考生对胰岛素低血糖反应的认识。对于胰岛素治疗的患者突然出现昏迷,首先考虑的就是否出现了低血糖昏迷,并立即检测血糖(指尖血)来验证,低血糖必须立即处理。治疗低血糖措施:轻症进食糖水;重者静注0.9%葡萄糖40~80ml,必要时继以IO%葡萄糖静滴。

63.患者男,20岁。、乏力、皮肤变黑2年。查体:血压90/60mmHg,心率90次/分。颊黏膜及齿龈可见色素沉着,掌纹、乳晕色深。最可能的诊断是

A.垂体前叶功能低减

B.慢性原发性肾上腺皮质功能减退症

C.皮肤黑色素变性

D。库欣综合征

E.低血压

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:综合分析

解析:此题考查考生对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症临床表现的了解,典型的表现包括皮肤色素沉着,特征颊黏膜和齿龈的色素沉着,掌纹和乳晕颜色加深。

64,患者女,28岁。烦渴、多尿1年,不规律用胰岛素治疗,食欲缺乏、呕吐3天。查体:T36. 2℃,呼吸深大有异味。血糖22mmol/L,尿糖(++十+),酮体(十++)。最可能的诊断为

A.急性肠炎+代谢性酸中毒

B,代谢性碱中毒

C.乳酸酸中毒

D.糖尿病酮症酸中毒

E.非酮症高渗性糖尿病昏迷

标准答案:D

试题难度:中

认知层次:简单分析

解析:此题考查考生对糖尿病急性并发症的认识。血糖控制不佳,胰岛素不规律治疗为基础,如果血糖控制稳定,规律治疗绝大多数患者不会发生糖尿病酮症酸中毒。

65.患者女,50岁。反复低热1年,伴四肢大 小关节肿痛。实验室检查:WBC 8.OxlO/l-, Hb lOOg/L, ANA( -) , RF(+) o经多种抗生素正规治疗无效,可能的诊断是

A.风湿热

B.系统性红斑狼疮

C.骨关节炎

D.类风湿关节炎

E.结核菌感染引起的关节炎

标准答案:D

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:此题为临床诊断性试题,考核类风湿关节炎的鉴别诊断。

根据病历特点结合备选答案,应选择D。类风湿关节炎的发病特点是40一50岁的女性多见,可累及全身大小关节,多为对称性,类风湿因子多为阳性,可伴有发热,一般抗感染无效。其他备选答案则不能全部符合上述特点。该题选答正确的占50%,21%选E,11%选A,其他较少。结核感染可以出现反应性关节炎,但多为大关节;风湿热为游走性大关节受累,发病年龄多在儿童,一般不超过40岁。

66。患者女,32岁。双腕和膝关节疼痛,伴高热2个月。曾有癫痫样发作一次。心脏超声检查示中等量心包积液;X线胸片示右侧少量胸腔积液。实验室检查:血常规Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白(++),多种抗生素治疗无效,最可能诊断

A.慢性肾小球肾炎急性发作

B.恶性肿瘤颅内转移

C.系统性红斑狼疮

D.结核性胸膜炎和心包炎

E.再生障碍性贫血

标准答案:C

试题难度:中

认知层次:综合应用

解析:此题为临床诊断性试题,考核对系统性红斑狼疮的认识和鉴别诊断。

题干为一小病历,特点为女性:32岁,多系统受累,包括:多浆膜腔积液、尿蛋白、全血细胞下降、癲痫发作,同时有高热。除未给出血清免疫学指标的改变外,均符合系统性红斑狼疮的临床表现。而其他备选答案都无法全部符合病历特点的要求。该题选答正确的考生为60%,40%的考生选答错误说明这部分考生未掌握系统性红斑狼疮的特点。最多错误的选择是E,为17%,这是未掌握再生障碍性贫血与系统性红斑狼疮的特点所致。

67.患者女,48岁。双侧掌指关节、腕关节、膝关节、踝关节肿痛2个月余,伴发热、口干、眼干,查ANA 1:100,RF(+),抗SSA抗体(一),IgG和补体升高,超声心动图发现小量心包积液,最可能的诊断是

A.原发性干燥综合征

B.系统性红斑狼疮

C.风湿热

D.类风湿关节炎

E.混合性结缔组织病

标准答案:D

试题难度:中

认知层次:综合应用

解析:对称性多关节(包括手关节)肿、海一2个月余,RF(十),应考虑类风湿关节炎。口、眼干燥可继发于类风湿关节炎。虽有关节炎、浆膜炎、ANA阳性,但补体升高,且未达到ACR 1997年SIE诊断标准中的4条,故不符合系统性红斑狼疮的诊断。虽有发热、心包炎、关节炎表现,但无游走性关节炎,无皮下结节、环形红斑、舞蹈病等,故不考虑风湿热。

68.患者女,38岁。四肢无力、双下肢水肿及皮下出血点2月。实验室检查:尿蛋白t++,,红细胞c++,,ANA :320,血小板62X 109/1/,有光过敏。最可能的诊断是

A。多发性肌炎

B.系统性红斑狼疮

C.急性肾小球肾炎

D.慢性肾小球肾炎

E.过敏性紫癜

标准答案:B

试题难度:易

认知层次:简单应用

解析:有光过敏、肾损害(肾小球病变)、ANA(+)、血小板减少,符合ACR1997年系统性红斑狼疮的诊断标准。多发性肌炎一般无光过敏、肾损害,故不考虑多发性肌炎;急、慢性肾小球肾炎和过敏性紫癜一般不出现高滴度ANA(+)、光过敏及血小板减少,故不考虑此类疾病。

69.患者女,65岁。双腕、双肘关节疼痛1年余,有双腕明显红肿,伴晨僵约60分钟,体温正常。RF 851U/L,ESR38mm/h,X线片示:双腕、双肘关节间隙变窄,双腕明显骨质破坏。最可能的诊断是

A,膝关节结核

B.系统性红斑狼疮

C.类风湿量关节炎

D骨关节炎

E.化脓性关节炎

标准答案:C

试题难度:易

认知层次:简单应用

解析:患者老年女性,慢性病程,双腕、双肘关节疼痛,有明显晨僵,RF(+),X线片示:双腕关节间隙变窄,,类风湿关节炎可能性最大。类风湿关节炎好发部位为腕关节,晨僵明显;膝关节结核常伴有结核中毒表现,关节周围可见寒性脓肿;化脓性关节炎常有外伤史,为急性病程,常伴高热,关节红、肿、热、痛明显。

70.患者女,40岁。发现颈部肿大6年,近半年来常感心悸,多汗,食量加大。查体:无突眼、甲状腺Ⅱ度肿大、结节状,脉搏116次/分,心、肺、腹无异常发现,其诊断可能是

A。结节性甲状腺肿

B,原发性甲状腺功能亢进

C.继发性甲状腺功能亢进

D.高功能甲状腺腺瘤

E.甲状腺腺瘤

标准答案:C

试题难度:难

认知层次:简单应用

解析:此题是对结节性甲状腺肿基础上并发甲亢的诊断分析题。

首先患者有6年颈部肿大史及甲状腺有多发结节,诊断多结节性甲状腺肿。其次近半年来又出现心悸、多汗、食量增大,脉快等甲亢表现,因此应当诊为继发性甲亢故应选C。

71.患者男,32岁。上腹部被挤压2小时,上腹部痛、恶心、腹胀,为排除胰腺,最有价值的检查为

A.腹腔动脉造影

B.诊断性腹腔灌洗术

C B超

D.腹部X片

E.血尿淀粉酶

标准答案:B

试题难度:难

认知层次:简单应用

解析:此题测试考生对胰腺损伤的处理原则

由于胰腺损伤的临床表现不具明显特征,故不易单凭病史作出诊断,应当作诊断性腹腔灌洗术,取穿刺灌洗液查淀粉酶,若升高便可诊断,虽然查血、尿淀粉酶也有帮助,但必须损伤严重时,才有意义,而腹腔穿刺灌洗则对早期损伤和较轻的损伤有价值,故应首选B。

72.患者女,60岁。全腹胀痛3个月,伴渐进性排便困难,从每日1次到2-3天大便1次,大便有黏液或带血。查体:贫血貌,腹膨隆,未见肠型,肠鸣音亢进,未及肿块,其诊断最可能是

A.回盲部结核

B.粘连性肠梗阻

C.溃疡性结肠炎

D.降结肠癌

E。家族性息肉病

标准答案:D

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:此题是结合具体病例的诊断思考题。

根据患者年老,出现渐进性排便困难,表现为排便习惯(每日1次到2-3天1次)和大便性质(带黏液和血)的变化及贫血消耗,符合肿瘤的诊断,既往无手术史,无家族性息肉病史,无脓血便史,因此应诊断为左半结肠肿瘤所引起的结肠梗阻,故本题应选D。

73.患者女,22岁。腹痛伴频繁呕吐3天,以肠梗阻收入院。查体:BP 80/60mmHg。实验室检查:血Na+ 133mm0171。血K+3mmol/L,HC03- 22mmol/l。治疗应首先采取

A.纠正酸中毒

B,纠正低血毋:

C.纠正低血钠

D.急诊手术,解除肠梗阻

E.纠正低血容量

标准答案:E

试题难度:中p

认知层次:综合应用

解析:首先要理解,患者由于呕吐频繁,会有大量胃液丢失;肠梗阻时,肠管扩张,肠壁通透性改变,肠管排空障碍,又会在肠腔内及组织间积存大量体液,血Na+133mrnol/l。属轻度缺钠。K+ 3mmol,/L,为低钾。但HC03- 22mmol/L,属正常值,BP 80/60mmHg,明显说明血容量不足,患者有低血容量休克表现。

休克可以合并其他代谢紊乱,在纠正电解质及酸碱失调以前,必须先纠正低血容量,较轻的水电紊乱会相应得到缓解。因此,纠正低血容量是应首先进行的。

74.患者男,40岁。因腹痛、发热48小时人院。入院查体:体温38. 5℃,血压80/60mmHg,神志清楚,面色苍白,四肢湿冷,全腹肌紧张,肠鸣音消失,该患者最可能的诊断是

A.低血容量性休克

B,神经源性休克

C.感染性休克

D.过敏性休克

E.心源性休克

标准答案:C

试题难度:中

认知层次:解释

解析:此题是理解题。考查考生对各种休克的掌握情况。

该中年男性患者腹痛、发热48小时,有全腹肌紧张和肠鸣音消失等弥漫性腹膜炎体征,并出现血压低、面色苍白、四肢湿冷等表现,说明已发生了休克,此休克应诊断为感染性休克。其他休克均与该病人的临床表现不符。

75.一位年轻的住院医师建议一位高血压患者要注意清淡饮食,这位患者认为自己的生活经验比这位医生多得多,故而没有听从,出现这种情况最根本的原因是

A.患者常常自以为是

B.医生没有丰富的经验

C.医生太年轻,说话没有分量

D.没建立良好信任的医患关系

E,患者的角色行为缺如

标准答案:D

试题难度:中

认知层次:解释

解析:此题是理解判断题,考查考生对医患关系问题的理解。

良好的医患关系是医疗活动顺利开展的必要基础,是患者遵从医嘱、治疗成功的重要基础。前三个选项(A、B、C)都只是问题的表面现象和浅层原因.角色行为缺如(E,是患者未能进入患者角色:虽然患者被诊断为有病,但本人否认自已有病,根本没有或不愿意认识到自己是患者。

76.一成人烧伤面积60%小时后入院,经注射吗啡、头孢类抗生素和生理盐水lOOOml,仍有休克,应考虑为

A.神经性休克

B.感染性休克

C.心源性休克

D.低血容量性休克

E.中毒性休克

标准答案:D

试题难度:易

认知层次:简单应用

解析:本患者烧伤面积60%,属特重烧伤,主要病理改变是创面大、渗出多、组织肿胀,在最初24~48小时,会有大量体液丢失,患者处于低血容量状态,因此患者休克,应是低血容量性休克。补液lOOOml,远不能纠正体液丢失量。

因是伤后7小时,此时创面感染尚未形成,故不存在感染性休克和中毒性休克。烧伤早期低血容量性休克是最常见和需要及时、正确处理的主要并发症。

77.一大面积烧伤患者,近日来常寒战、高热,呈间歇热,四肢厥冷,发绀,尿量明显减少,很快发生血压下降,休克。其原因最大可能是

A.革兰阳性细菌脓毒血症

B.革兰阴性细菌脓毒血症

C,真菌性脓毒血症

D,厌氧菌性脓毒血症

E.二重感染

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:解释

解析:本题是考查对革兰阳性细菌及革兰阴性细菌引起的脓毒血症的不同特点。

革兰阳性细菌脓毒血症,多见于痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染时,表现特点:多无寒战、发热呈稽留热、弛张热,四肢温暖,有皮疹,可出现转移性脓肿,肌炎,发生休克较晚、血压下降慢。此类休克称“暖休克”。

革兰阴性细菌脓毒血症,多见于胆道、尿路及大面积烧伤创面感染。临床表现特点是:突然寒战、间歇热,严重时体温可不升或降低,休克发生早,持续时间长,四肢厥冷、发绀、少尿或无尿,此类休克又称“冷休克”或低温脓毒血症。仅有半数人答对,说明对临床表现的认识及掌握不足。

78.患者女,35岁。体重50kg,汽油火焰Ⅱ度烧伤面积73%,第一个24小小时补液总量为

A.5500ml

B.6500ml

C 7sooml

D 8500ml

E 90ooml

标准答案:C

诅C题难度:中

认知层次:记忆

解析:本题考查对烧伤补液的计算公式是否掌握:

第一个24小时补液量=面积X体重(kg)Xl. 5+2000ml

即:73 X50 X1.5+2000=7475rn/ . /

需注意的量:在第一个8小时,要给液体总量的一半,第二、第三个8小时给后一半。半数人答错,说明对公式未记住。

79.患者男,25岁。体重50kg,Ⅱ度以上烧伤面积40%,其第一个24小时的前8小时内补液量为

A.iooomi

B.isoomi

C 2000ml

D 2sooml

E 3000ml

标准答案:D

试题难度:中

认知层次:记忆

解析:本题考查对烧伤第一个24小时补液的计算。

虽然不知具体烧伤面积,但在补液时,只计算Ⅱ度以上面积,第一个24小时应补的液体量:

面积X体重(kg)X 1.5+2000ml

40X 50 X1. 5+2000m1=5000ml

第一个8小时补总量的一半,应为250Qml。题并不难,答对者不及一半,可能是将全日液体按三个8小时平均分配的结果。

80.患者男,25岁。因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术,术后顺利恢复进食。第8天,在进半流食鸡蛋时,突然出现频繁呕吐,下列治疗中,错误的是

A.禁食、胃肠减压

B.输液

C.应用糖皮质激素

D.肌注新斯的明

E.紧急手术治疗

标准答案:E

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:此题是关于胃大部切除术后并发症的诊断与处理的考题。

由于患者术后已顺利恢复进食7天,在第8天进半流食鸡蛋时出现了梗阻的表现,是术后吻合口排空障碍的结果,对此应采取非手术治疗观察,不应立即再次手术,故应选E。

81.患者男,65岁。腹泻3天伴头晕、乏力、恶心、呕吐,未及时治疗。实验室检查:血钠为130rmnol/L,血钾4.7mmol/l/。此时符合下列哪项诊断

A.等渗性缺水

B.低渗性缺水

C.高渗性缺块水

D低钾血症

E高钾血症

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:解释

解析:该患者腹泻3天并伴呕吐,有明显的消化液丧失,未及时治疗极易形成等渗或低渗性缺水。而该患者同时测得血钠130mmol/l,已低于正常值,证明有中度缺钠,故应属于低渗性缺水。血钾在正常值范围内,不存在失调。

82.患者男,30岁。发热,右大腿肿痛8天,体温达39. 2℃。查体:右大腿外侧肿、压痛,诊为肌肉内感染。其临床上切开引流的指征是

A.局部压痛明显

B.肿痛加剧

C.白细胞增高

D.高热热不退

E.局部穿刺有脓

标准答案:E

试题难度:中

认知层次:综合分析

解析:除面部外,任何化脓性感染,一旦脓肿形成保守治疗难以好转,均须切开排脓,充分引流。脓肿形成是一个过程,脓肿切开引流的时机是在脓肿已形成,临床上用局部穿刺抽脓,证实有脓即为手术处理的合理指征,也可配配合用B超检查决定。而其他为临床表现或化验检查,不能说明脓已形成,不是手术引流指征。

83.患儿男,出生后10天。2天来张口困难,拒奶,稍咳嗽,体温38℃。查体:苦笑面,张口半指,项强,肺部c,四肢及腹肌较紧张,脐部红肿。该患儿危险性最大的疾病是

A,脐炎

B.急性肺炎

C颅内血肿

D破伤风

E.化脓性腹膜炎

标准答案:D

试题难度:易

认知层次:记忆

解析:新生儿破伤风目前仍有发生,尤其生后脐带未正确处理,易引起所谓“脐带风”,潜伏期1-2周,该患儿早期表现为张口困难、拒奶、颈项强直、肌肉紧张,该患儿完全符合破伤风发病过程与表现,若不及时诊断及处理会十分危险,虽有脐部感染但不危险,而其他的疾病不一定存在。即使有危险性也没破伤风大。

84.患者男,45岁。不慎被烧伤,Ⅱ度、Ⅲ度面积达60%,体重60kg,其伤后按公式计算第一个8小时应补充所需的丢失液体量为

A.2400ml

B 2700ml

C 3100ml

D 3500ml

E 4000ml

标准答案:B

试题难度:难

认知层次:综合应用

解析:烧伤后应积极抗休克治疗,应迅速补液,补液量常用公式计算:伤后第一个24小时,每1%烧伤面积(Ⅱ度、Ⅲ度)每公斤体重应补胶体与电解质液共1. 5ml,此为其伤后的丟失液体量。故该患者其丢失液体量应为5400ml,伤后第一个8小时应补给总量一半,则为2700ml。本题考点为丢失量,不包括24小时常规补液量2000ml。

85.患者女,45岁。发现左颈外侧一无痛性肿块,约2. 5cm X 2.Ocm X l.5cm大小,无压痛,活动,为明确诊断,最有价值的检查方法是

A.鼻咽部喉镜检查

B.B超

C.细针穿刺活检

D.ECT颈部扫描

E.肿块切除病理检查

标准答案:E

试题难度:中

认知层次:解释

解析:颈部肿块的病理来源很复杂,但多为转移性或原发性恶性肿瘤,应选择恰当的检查方法,尽快明确诊断。转移性肿瘤尤多,虽可来自鼻咽与甲状腺,但要能明确肿块的性质的检查,应选择肿块直接切除病理检查最正确。而影像学检查结果,不作确诊依据。对肿瘤来说  穿刺活检虽然80%可确诊,但仍有一定比例的假阴性和假阳性,有时标本不能准确取到,仍不如切除做病理检查准确。

86,患者男,25岁。右腋下淋巴结肿大,未见其他异常。经切除活检病理报告为恶性淋巴瘤,治疗效果最好的是

A.放射疗法

B.免疫疗法

C.腋下扩大切除

D基因治疗

E激光治疗

标准答案:A

试题难度:中

认知层次:解释

解析:对恶性肿瘤的治疗方法,有多种,临床应用较多的有手术治疗、化疗、放疗、中医中药、生物治疗等,需根据肿瘤性质、部位、发展程度和全身状况不同来选择。目前局部的恶性淋巴瘤对放射线最敏感,该患者已确诊腋窝恶性淋巴瘤,比较其他的治疗方法,则应选择放射治疗,配合化疗效果更好。

87.患者男,26岁。突发腹痛2小时。查体:肝右肋下2cm,质韧,触痛。肝区叩痛。腹部弥漫性压痛,腹水征阳性。为明确诊断应首先采取的诊断方法是

A.胸片

B.B超

C.肝功分析

D.胃肠钡餐透视

E.腹穿抽液检查

标准答案:E

试题难度:难

认知层次:简单应用

解析:腹穿抽液检查可以明确腹腔內液体的性质,从而有助于明确诊断,对于该患者是首选的检查方法。其他检查也有一定的诊断价值。

88.患者男,45岁。胃大部切除术后7天,体温升高,为弛张热。大便次数增多,有里急后重感,伴尿频、尿痛。查体:下腹部深压痛,无反跳痛,未触及肿块。最可能诊断是

A.急性菌痢

B.盆腔脓肿

C.肠间脓肿

D.泌尿系感染

E.急性腹膜炎

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:解释

解析:盆腔脓肿常发生于急性腹膜炎及腹部手术后,表现为大便频繁伴里急后重,并可伴有尿急、尿痛。

89.患者男,52岁。上腹部疼痛反复发作5 年,近7天出天现腹胀、呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是

A.毕I式胃大部切除术

B.毕Ⅱ式胃大部切除术

C,胃空肠吻合术

D.迷走神经干切断术

E.选择性胃迷走神经切断术

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:此题是关于十二指肠溃疡合并幽门梗阻的术式选择问题。在所列的五个答案中,以选择毕Ⅱ式胃大部切除术为宜。故本题应选B。

90.患者男,56岁。阵发性腹痛6天,伴恶心腹胀2天人院,无发热。查体:腹膨隆,见肠型,肠鸣音亢进,有气过水声,腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平,结肠内少量积气,可能的诊断是

A.麻痹性肠梗阻

B.低位小肠梗阻

C.高位小肠梗阻

D.坏死性小肠炎

E,乙状结肠扭转

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:此题是测试考生肠梗阻诊断思路考题。

根据患者有典型的腹痛、腹胀、肠呜音亢进、有气过水声及腹部平片示腹中部小肠扩张伴阶梯状液平,应诊断为小肠梗阻,但从患者只有恶心、腹胀,而无呕吐报道,提示此患者符合低位小肠梗阻诊断,故应选B。

91.患者男,58岁。因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白6小时就诊。既往有多年房颤病史。最可能的诊断是

A.血管闭塞性脉管炎

D.动脉硬化性闭塞症

C.动脉栓塞

D.雷诺病

E.深静脉血栓形成

标准答案:C

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:此题是关于动脉栓塞诊断的考题

根据患者既往有多年房颤病史,6小时前突发右下肢剧烈疼痛、麻木、苍白及发凉符合因房颤引起血栓脱落导致右下肢动脉栓塞的表现,故应选C。

92.患者男,26岁。右侧阴囊增大不适半年。检查肿块约2.Ocm X 2.5cm大小,有囊性感,无压痛,平卧位不消失,透光试验阳性。双侧睾丸附睾可清楚触及,大小位置正常。应诊断为

A.睾丸鞘膜积液

B.睾丸肿瘤

C.腹股沟疝

D.精索鞘膜积液

E.阴囊象皮肿

标准答案:D

试题难度:难

认知层次:简单应用

解析:本题是有关鞘膜积液的诊断与鉴别诊断问题。

根据患者右侧阴囊增大,检查有肿块应考虑五种答案的可能,患者肿块平卧位不消失,透光试验阳性又可排除睾丸肿瘤、腹股沟疝和阴囊象皮肿,故诊为鞘膜积液。再根据睾丸和附睾均可清楚触及,故应诊断为精索鞘膜积液,应选D。

93.患者男,40岁。左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张,左下肺不张,左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是

A.支气管瘘缝合术

B.胸膜纤维板剥除术

C.胸廓改形术

D,病肺切除加胸廓改形术

E.左下肺叶切除术

标准答案:D

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:此题为应用理解题。

患者同时患有慢性脓胸、左下支扩、左下肺不张、支气管胸膜瘘,因此单纯支气管瘘缝合不能治愈;胸膜纤维维板剥除和单纯胸廓改型,可以消灭脓腔,支气管胸膜瘘也可能愈合,但是不能治愈支气管扩张和肺不张;只有左下肺叶切除才能彻底治愈左下支扩、肺不张和支气管胸膜痿,不过由于慢性脓胸的影响,肺切除术后,余肺膨胀受限,可能继续留有残腔,因此需要增加小的胸廓改型术,故此正确答案是D。

试题部分考生选择E,是对可能留有残腔认识不够。

94.患者男,18岁。2个月前因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗感染治疗后,仍有低热、消瘦,胸部X线片右胸仍可见有包裹性脓腔,入院后行胸腔闭式引流术,每日引流脓液30一50ml,胸片及胸部CT显示右下胸部有一lOcm X 6cm残腔,壁厚约2mm,未见钙化,肺内未见病变,进一步治疗应选择

A.继续改进胸腔引流

B,将闭式引流改为开放引流

C.胸膜纤维板剥除术

D.胸膜肺切除术

E.改进全身情况,消除中毒症状和营养不良

标准答案:C

试题难度:难

认知层次:综合应用

解析:此题为应用理解题。

脓胸经过2个月治疗,仍有症状,并留有小的残腔(lOcm X 6cm),已经属于慢性脓胸,胸膜纤维板已厚达4mm,继续引流已经难以治愈,开放引流也需较长时间才能痊愈,而患者肺内并无病变,无须切除,胸膜纤维板剥除后,小残腔可以消灭,因此答案应该是C。

试题各备选答案差距不大,是由于目前临床工作中慢性脓胸发病率已经明显下降,许多考生难得有临床实践的机会。

95.患者女,23岁。间歇性吞咽困难3年,X线钡餐检查显示食管下端呈鸟嘴样狭窄,何种疾病可能性最大

A.食管下段癌

B.贲门失弛缓症

C.食管炎

D.食管瘢痕性狭窄

E.食管平滑肌瘤

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:记忆

解析:此题为记忆题。

钡餐造影食管下端呈鸟嘴样改变,是贲门失弛缓症的典型X线表现,试题难度O.6451,大部分考生已经掌握。

96.患者男,55岁。2个月前出现吃干硬食物时有哽噎感,喜软食,且哽噎感越来越明显,查体无阳性体征,钡餐造影见局限性食管管壁僵硬,化验检查无明显异常。首先应考虑的是

A.食管憩室

B.食管炎

C.食管静脉曲张

D食管癌

E.贲门失弛缓症

标准答案:D

试题难度:易

认知层次:记忆

解析:此题是理解记忆题。

重点是哽噎感进行性加重,钡餐造影见局限性食管壁僵硬,是典型中晚期食管癌的表现,因此正确答案是D。其他四个选择:食管憩室、食管炎、食管静脉曲张和贲门失弛缓症均为良性疾病,临床症状时轻时重,而且不会出现管壁僵硬。

97.患者女,50岁。汽车撞伤左小腿,局部肿痛畸形,反常活动,有片状皮肤擦伤出血,现场紧急处理时最重要的是

A,创口消毒

B.创口包扎

C.创口缝合

D夹板固定

E.迅速运送医院,由医院处理

标准答案:D

试题难度:易

认知层次:简单应用

解析:本题的考点是骨折的诊断和急救。

病史中,外伤后出现下肢畸形、反常活动,是骨折的专有体征,可确定为下肢骨折。所以急救处理应选择D,是最重要的措施,以防止周围组织的进一步受损。

98.患者男,因皮肤病曾有长期服用激素病史,近2年双髋关节疼痛、活动受限。初步诊断是

A.类风湿关节炎

B。创伤性滑膜炎

C.骨关节炎

D.股骨头缺血性坏死

E.髋关节肿瘤

标准答案:D

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:本题考查长期服用激素类药物对骨关节影响,可造成股骨头缺血性坏死,应选D。

有45. 87%选择双髖退变性关节炎,是因为只考虑到临床表现,而忽视了曾长期服用激素病史。

99.患者女,48岁。晨起左中指发僵、疼痛,缓慢活动后可消失,屈伸中指时有弹响。最可能的诊断是

A.类风湿显关节炎

B.狭窄性腱鞘炎

C.腱鞘囊肿

D.滑囊炎

E.创伤性关节炎

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:本题考查狭窄性腱鞘炎的临床表现。

晨起发僵,活动后消失,主要是屈伸中指时有弹响,是区别于类风湿关节炎、腱鞘囊肿、滑囊炎及创伤性关节炎的要点。

100.患者女,50岁。阵发性右上腹痛,伴寒战和皮肤、巩膜黄染30小时来诊。查体:T 39. 5℃,P 108次/分,R 20次/分,血压120/80mmHg。神志清醒,右上腹部深压痛,可触及肿大的胆囊,有触痛,肝区叩痛。白细胞计数12X 109/。该患者最可能的诊断是

A.急性胆囊炎并穿孔

B.急性梗阻化脓性胆管炎

C.肝外胆管结石并急性胆管炎

D.胆囊结石并急性胆囊炎

E.急性出血坏死性胰腺炎

标准答案:C

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:Charcot三联症为胆管结石合并胆管炎的典型临床表现,即腹痛、寒战高热和黄疸。Charcot三联症加上休克:和神经中枢系统受抑制称为Reynolds五联征,是急性梗阻性化脓性胆管炎的典型临床表现。该患者符合Charcot三联症,并无休克和神经中枢系统受抑制。 pam�apn`�P-US>14岁。颈淋巴结肿大2周,活检示淋巴结构破坏,可见里斯细胞。可诊断为

A.传染性单核细胞增多症

B.淋巴结反应性增生

C.霍奇金淋巴瘤

D.非霍奇金淋巴瘤

E.淋巴结结核

标准答案:C

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:本题为临床体征与病理结合的试题,测试考生的诊断能力。

病历提示青年男性颈淋巴结肿大,经活检示淋巴结结构破坏,可贝见里—斯细胞。本诊断应为典型的霍奇金淋巴瘤,答案应为C。其他干扰答案均不符合本病的特殊病理改变。

41.患者男,28岁。因左上腹肿块进行性肿大就诊。查体:肝肋下2cm,脾肋下4cm。实验室检查:血红蛋白140g/L,白细胞120 X 109/L,血小板360 X 109/L。本例最可能诊断为

A.肝硬化脾功能亢进

B急性粒细胞白血病

C.慢性粒细胞白血病

D.类白血病反应

E.骨髓纤维化

标准答案:C

试题难度:难

认知层次:简单应用

解析:临床症状、体格检查及实验室特点:脾大,白细胞明显增高,而血红蛋白正常,血小板正常略偏高,故应首先考虑慢性粒细胞白血病的诊断©;而多数采用了B答案,是因为忽略或没有了解急性粒细胞白血病的特点,即往往有发热、贫血、出血及血小板、血红蛋白降低的临床特点

42.患者男,13岁。食蚕豆后突感畏寒,发热,皮肤发黄。实验室检查:血红蛋白70g/L,网织红细胞0.15,尿胆原阳性,胆红素阴性。对明确诊断最重要的检查是

A.血总胆红素测定

B.酸化血清溶血试验

C.抗人球蛋白试验

D.骨髓检查

E.高铁血红蛋白还原试验

标准答案:E

试题难度:难

认知层次:简单应用

解析:通过病史及实验室检查,考核区别诊断的能力。在此基础上,选择对本病最重要的检查。

经提供的病史及实验室检查,患者首先考虑为溶血性贫血。在病史中述及食蚕豆后诱发本病,故本病的最大可能为蚕豆病( favism),主要原因为G6PD 缺陷所引起,其实验室诊断应选E,即高铁血红蛋白还原试验。考生中有较多答B,主要原因是未与食蚕豆诱发本病的病史结合考虑,或不了解所述各种检查方法的用途。

43.患者女,30岁。月经量多已2年,近3个月来感乏力、头晕、心悸。实验室检查:血红蛋白65g/l,白细胞6.OX i09/i。血小板140 X 109/1。骨髓象:粒红比值为1:1,红细胞增生活跃,中晚幼红红细胞45%,体积小,胞浆偏蓝,治疗首选

A.肌注维生素B12

B O服铁剂

C.输血

D.脾切除

E口服叶酸

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:综合应用

解析:这是一道诊断和治疗缺铁性贫血的综合应用题。该青年女性患者月经量多引起贫血,血白细胞和血小板正正常,骨髓红系增生活跃,中晚幼红细胞体积小,胞浆偏蓝,均支持缺铁性贫血,由于诊断为缺铁性贫血,所以治疗应首选口服铁剂。其他治疗均不适宜,其中肌注维生素B12和口服叶酸是用于治疗巨幼细胞贫血;脾切除是用于治疗遗传性球形细胞增多症和自身免疫性溶血性贫血等;该青年女性患者的血红蛋白大于60g/L,所以不需要输血治疗。

44.患者男,40岁。发热伴鼻出血1周。查体:牙龈肿胀,肝脾轻度肿大。实验室检查:血红蛋白40g/L,白细胞6.O X 109/L,血小板15 X 109/1。骨髓象原始细胞占60%,过氧化酶染色弱阳性,非特异性酯酶阳性,阳性反应可被氟化钠抑制,应诊断为

A.急性粒细胞白血病

B.急性早幼粒细胞白血病

C.急性淋巴细胞白血病

D.急性红白血病

E.急性单核细胞白血病

标准答案:E

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:本题是测试考生对如何诊断急性单核细胞白血病的掌握情况。该中年男性患者典型表现是贫血、发热、出血和白血病浸润(牙龈肿胀、肝脾轻度肿大)表现,结合骨髓中原始细胞>30%,诊断急性白血病肯定,牙龈肿胀和骨髓原始细胞的组化染色结果支持诊断为急性单核细胞白血病,所以答案是E。牙龈肿胀一般仅见于急性单核细胞白血病。骨髓原始细胞的组化染色结果对鉴别各种类型的急性白血病很有帮助,急性淋巴细胞白血病的过氧化酶染色一般为阴性,而急性粒细胞白血病和早幼粒细胞白血病的过氧化酶染色常为阳性和强阳性,非特异性酯酶可以阳性,但阳性反应不能被氟化钠抑制。

45.患者男,38岁。1个月来乏力,食欲差,左上腹胀痛。查体:肝肋下3cm,脾肋下lOcm。实验室检查:血红蛋白120g/L,白血病260XIO/L,血小板210X IO/L,白细胞分类:中幼粒及晚幼粒细胞为主,中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低,首选治疗为

A.羟基脲口服

B.三代头孢口服

C.脾切除

D DA方案

E.保肝治疗

标准答案:A

试题难度:易

认知层次:综合应用

解析:本题是测试考生对如何诊断和治疗慢性粒细胞性白血病的掌握情况。该青年男性患者有巨脾,血白细胞明显增高,分类示中幼粒及晚幼粒细胞为主,而且中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低,因此符合慢性粒细胞白血病诊断,因为诊断为慢性粒细胞白血病,所以治疗宜首选羟基脲。而DA方案适用于急性非淋巴细胞白血病,无感染则不宜应用三代头孢,不必保肝治疗,不宜切脾治疗,故答案是A。

46.患者女,30岁。间断腰痛、尿频、尿急1年。查体:血压160,/lOOmmHg。实验室检查:尿蛋白f+,沉渣红细胞8~10/HP,白细胞15~20/HP,肾盂造影示右肾缩小,肾盏扩张,最可能诊断是

A.慢性肾炎

B,慢性肾盂肾炎

C.多囊肾

D肾结核

E.肾盂积液

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:患者有尿路刺激征,尿中又以白细胞增多为主,故为尿路感染,肾盂造影示肾盂缩小、肾盏扩张,提示有器质性病变,病史1年,故本病例应为慢性肾盂肾炎。

47.患者女,36岁。已诊断肾病综合征,近两日右下肢痛、凉,右足背动脉搏动触不清,趾指皮肤发绀,应首先考虑的并发症是

A.下尿路感染

B.右下肢静脉血栓

C.心源性休克

D.急性肾衰

E.右下肢动脉血栓

标准答案:E

试题难度:易

认知层次:简单应用

解析:肾病综合征常有高凝状态而易发生血栓栓塞并发症,患者突然右下肢疼痛,足背动脉搏动触不清,故应考虑为右下肢动脉血栓。如为右下肢静脉血栓形成,足背动脉搏动应仍存在,主要出现回流障碍而使肢体肿胀、下尿路感染及急性肾衰,不会出现下肢痛与足背动脉触不清。

心源性休克因血压低可以触不清外周脉搏,但很少有下肢痛。

48.患者男,61岁。2周来水肿,尿中泡沫多,尿红细胞(一)。实验室检查:血清白蛋白30. 5g/L,24小时尿蛋白定量5.Og,最有可能的病理类型是

A.微小病变肾病

B.膜性肾病

C.FSGS

D.膜增生性肾炎

E.毛细血管内增生性肾炎

答案::B

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:老年人原发肾病综合征最常见病理类型:膜性肾病和微小病变肾病。微小病变肾病起病较急,膜性肾病起病稍慢。另外膜增生性肾炎和毛细血管内增生性肾炎多合并血尿;FSGS发病率更低,且多合并血尿。

49.患者女,30岁。2天来进行性双下肢瘫痪,大小便障碍,体温正常。胸4水平以下深浅感觉丧失和截瘫。实验室检查:脑脊液检查压力正常,白细胞80 X106/L,淋巴细胞占80%,蛋白轻度增高,最可能的诊断为

A.脊髓出血

B.急性脊髓炎

C.脊髓肿瘤

D.多发性硬化

E.急性硬膜外脓肿

标准答案:B

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:本试题知识点为急性脊髓炎的诊断和鉴别诊断。

试题中描述的年轻女性患者为一急性胸4水平横贯性脊髓病,由于缺乏根性刺激症状,临床对称性截瘫,早期尿便障碍,应想到髓内病变;单相病程,单一病灶,易除外多发性硬化;辅助检查中脑脊液压力正常,未见红细胞,白细胞稍多,淋巴细胞占80%,蛋白轻度增高。掌握上述特征,也能顺利除外出血性或化脓性脊髓病。多数考生(52. 94%,至此己能得出正确结论:急性脊髓炎。

然而26. 19%的考生由于对该病例临床急性起病(2天病程)及症状和体征的对称性没有给予足够的重视,而错选了答案C:脊髓肿瘤,应该是可以避免的。

50.患者男,50岁。左侧肢体震颤1年。有癫痫史。体检:行走时左上肢无摆动。左上肢静止性震颤伴齿轮样肌张力增高。右侧肢体无异常。四肢肌力5级, 腱反射对称。无Babinski征。脑神经和感觉无异常。正确治疗是

A.美多巴

B,恩他卡朋

C.溴隐亭

D.帕金宁(Sinemet)

E金刚烷胺

标准答案:C

试题难度:中

认知层次:简单应用

解析:帕金森病的对症治疗中应注意个体化的治疗方案。尽管多巴复方制剂(美多巴、帕金宁)是治疗帕金森病的金标准。用药后可迅速改善症状,但是最佳疗效持续时间不长,而且长期应用后的不良反应难以处理。指南规定65岁以后的患者才首选—多巴复方制剂。本例仅50岁,所以A和D为迷惑答案。恩他卡朋是C()MT抑制剂,增强L多巴复方制剂的疗效。必须与L—多巴复方制剂合用才有效,其单用时并无抗帕金森症状作用。有癫痫症状者禁用金刚烷胺。

所以该病人用溴隐亭为正确治疗。单侧受累的年轻帕金森病患者通常选用多巴胺受体激动剂如溴隐亭、普拉克索等。

豫ICP备19006514号 网站地图 免责声明:如果侵犯了你的权益,请发邮件至:419017772@qq.com,我们会及时删除侵权内容,谢谢合作!
error: Content is protected !!