临床医学综合
（1-3题共用题干）
患者男，51岁。胸骨后剧烈疼痛4小时，伴大汗淋漓。查体：血压80/40mmHg，心率134次／分。面色苍白，四肢冰冷。心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
1．该患者血压低的原因是
A．血容量不足
B，合并右室梗死
C．舒张期充盈不足
D．心源性休克
E．疼痛性休克
2．对指导治疗最有帮助的辅助检查是
A．心电图和血压监测
B．心肌酶谱监测
C．漂浮E导管血流动力空学监测
D．超声心动图
E．胸部X线片
3．最有助于纠正低血压的治疗措施是
A．毛花苷C强心
B．多巴胺升压
C．尿激酶溶栓
D．主动脉内球囊反搏泵
E．直接PTCA术
标准答案：1． D 2．C 3．E
试题难度：1．易 2．难 3．难
认知层次：1．解释 2．综合应用 3．综合应用
解析：选析第3题。
3题：本题为解决问题、治疗题。
急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克时，常规药物治疗平均死亡率高达90%。患者发病4小时来院，必须有效实现真正的完全再灌注，而静脉溶栓治疗，血管开通率低，只有直接PTCA才能有效实现完全再灌注，患者的心源性休克才能得到纠正，从而大大降低病死率。
(4—7题共用题干)
患者男，48岁。一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周后发作频繁且有夜间睡眠中发作，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷，大汗。
4．该患者首先考虑的诊断是
A．主动脉夹层分离
B．自发性气胸
C．急性胰腺炎
D．急性肺动脉栓塞
E，急性心肌梗死
5．此时最有助于诊断的辅助检查是
A．超声心动图
B．胸部X线
C．心电图
D．心肌酶谱
E．CT
6．最关键的治疗方法是
A．硝酸甘油静脉点滴
B．急诊再灌注治疗
C．吗啡皮下注射
D．肝素静脉点滴
E．卡托普利口服
7，[假设信息]该患者在心肌梗死后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并发症是
A．再发心肌梗死
B。梗死面积扩大
C．急性心包炎
D．室壁瘤形成
E．梗死后再发心肌缺血
标准答案：4．E 5．C 6．B 7．D
试题难度：4．易 5．中 6，中7．难
认知层次：4．简单应用 5．综合应用 6．综合应用 7．解释
解析：选析第5、6、7题。
5题：本题为解决问题，治疗题。
患者一年来活动、饱餐后剑突下痛，持续数分钟自行缓解，符合劳力性心绞痛症状。2周来发作频繁，夜间也有发作，考虑为不稳定性心绞痛。2小时来胸痛剧烈，不缓解，伴大汗，应考虑急性心肌梗死的诊断。为明确诊断，应作心电图检查，如心电图相邻2个或2个以上导联出现ST抬高(肢导≥0. ImV，胸前导联≥0.2mV)，就可诊断急性心肌梗死。选择心电图检查的更重要的目的是尽快进行再灌注治疗。心肌酶谱CK虽可证实急性心肌梗死诊断，但发病6小时才能在血液中检出，不能根据CK和CK-MB来确定溶栓治疗。超声心电图虽可出现节段性室壁运动异常，但不能用来作为诊断急性心肌梗死的依据。
6题：本题为解决问题、治疗题。
患者胸痛持续30分钟以上，心电图相邻2个或2个以上导联的ST段抬高（肢导≥O．ImV，胸导≥0.2mV），应尽快给予急诊再灌注治疗，以达到血管再通，实现心肌再灌注，抢救濒死心肌，缩小梗死面积。
静脉点滴硝酸甘油并不降低急性心肌梗死死亡率，目的只是为了减轻胸痛症状，故不是急性心肌梗死的首选治疗。
7题：本例为理解题。
患者在心肌梗死后4周，心电图ST段持续升高，考虑室壁瘤形成。
再发心肌梗死的情况是梗死相关血管再通后，心电图ST段落到等电位线。如该血管又闭塞，发生原部位再梗死时，ECG原来已回落的ST段再次抬高。本例为ST段持续升高，故不考虑是再梗死，除外A。
梗死面积扩大是心电图上梗死相邻部位，原来无梗死改变的导联也出现ST段抬高和(或)Q波形成，提示梗死面积扩大，该患者并无新出现的ST段抬高，因此除外B。
急性心包炎表现为心电图广泛、普遍的ST段弓背向下抬高，不像心肌梗死有定位性，无病理性Q波，伴肢体导联的电压，与该患者不符，因此除外C。
梗死后心肌缺血虽然可能发生ST段抬高，但缺血性ST段改变也能恢复，不会持续升高，因此除外E。
急性心肌梗死后ST段持续升高是室壁瘤形成的表现，发生机制可能由于正常心肌与室壁瘤心肌之间复极不一致所致，因此该患者心梗后ST段持续抬高为室壁瘤形成，答案D正确。
(8—10题共用题干)
患者男，68岁。2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可能缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧。查体：血压110/70mmHg，心率120次／分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿性哕音。
8．该患者最可能的诊断是
A．风心病二尖瓣关闭不全
B．扩张型心肌病
C．支气管哮喘
D．支气管肺炎
E．急性心肌梗死伴发左心衰竭
9．应首选检查
A．X线胸片
B．心电图
C．超声心动图
D．血清心肌酶
E．心肌核素扫描
10．应首选下列何种治疗方案
A．p受体阻滞剂预防室性心律失常
B．抗生素控制感染
C．洋地黄类药物治疗
D．肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛
E．吗啡和利尿剂治疗
标准答案：8．E 9．B 10．E
试题难度：8．易 9．中 10．中
认知层次：8．简单应用 9．简单应用10．综合应用
解析：选析第10题。
本题为解决问题，治疗题。
对刚确诊或怀疑急性心肌梗死合并左心衰竭的患者，比较妥当的首选药物，从提供的5项方案中应选择吗啡和利尿剂治疗。因为洋地黄在急性心肌梗死发病24小时内尽量不用，急性左心衰竭时不能用B受体阻滞剂，理由是负性肌力药可加重血流动力学障碍。抗生素只有合并感染时用，心源性哮喘不用肾上腺皮质激素。
（11—12题共用题干）
患者男，74岁。突发剧烈心前区疼痛，胸闷，憋气，心界向左扩大，心尖区3/6级收缩期吹风样杂音，心率96次／分，律不齐。双肺底湿性哕音。心电图示工、aVL、V5、V6导联ST段抬高，工、aVL导联有异常Q波，室性期前收缩。血清CK-MB升高。
11．该患者最可能的诊断为
A．急性心包炎，肺部感染
B．急性前侧壁心肌梗死
C．扩张型心肌病、心力衰竭
D．风心病二尖瓣关闭不全
E．风心病二尖瓣狭窄
12．对此患者心律失常的治疗应首选
A．普罗帕酮
B．维拉帕米
C毛花苷C
D胺碘酮
E苯妥英钠
标准答案：11. B 12．D
试题难度：II．易 12．中
认知层次：11．综合应用 12．综合随用
解析：选析第12题。
本题为解决问题、治疗题。
急性心肌梗死患者在入院时发现室性期前收缩，应选用静脉应用利多卡因和胺碘酮（参考美国AHA/ACC的“急性心肌梗死治疗指南”）。
（13—15题共用题干）
患儿女，6个月。腹泻4天，每日10余次，稀水样，少许黏液.尿少，精神萎靡。查体：呼吸深长，皮肤花纹，弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，肢冷，脉弱，心率160次／分，心音低钝。
13．其最可能的诊断为
A．重度脱水+代谢性酸c中毒
B．中度脱水+酸中毒+心力衰竭
C．轻度脱水+低钾血症
D．中度脱水+低钾血症
E．重度脱水十高钾血症十心力衰竭
14．根据其脱水程度，其失水量为体重的
A．1 %一5%
B．6%一9%
C．10%-15%
D．16%～20%
E．>20%
15．为了纠正循环衰竭和改善肾血流，扩容阶段用2:1等张含钠液的正确方法是
A，20ml/kg，于30～60分钟内静脉推注
B．10ml／kg，速度为每小时8-lOml/ kg，静脉滴注
C．20ml/kg，速度为每小时3～5ml/kg，静脉滴注
D．20ml/kg，8～12小时静滴完
E．立即皮下注射，20mlkg
标准答案：13．A 14．C 1 5．A
试题难度：13．中 14．难 15．难
认知层次：13．简单应用 14．解释15．简单应用
解析：13题：为临床判断题。
根据腹泻时间较长，次频、大便水分多、尿少、精神萎靡提示病情较重，需注意是否存在脱水。根据皮肤发花、弹性差、前囟、眼窝明显凹陷、肢冷脉弱、心音低钝等表现，提示出现循环衰竭征象，应诊断为重度脫水。同时患儿还表现有呼吸深长，提示有代谢性酸中毒存在。6个月小儿心率160次／分，尚不够心衰诊断标准。
14题：根据上题，诊断为重度脱水，其失水量约为体重的1 0%以上，答案C最为接近。
中度脱水失水量占体重的5%一9%。轻度脱水失水量占体重的3%一5%。
15题：考查知识点为补液原则。
对于重度脱水、有循环衰竭症状者，需迅速扩容，以恢复有效血循环量及改善肾血流量。第一步补液应给予等等张含钠液，20ml／kg，于30-6 0分钟内静脉推注。累积丢失应在8～10小时内完成。 (继续丢失与生理维持在以后14～16小时内匀速进入。
（16—17题共用题千）
患者男，32岁，汽车撞伤左季肋区5小时，无尿，神志模糊送来急诊室。急诊查体：体温37.5℃，血压60/40mmHg，脉搏细弱，全腹压痛，无反跳痛。
16．首先考虑的诊断是
A．神经源性休克
B。感染性休克
C．中度低血容量性休克
D，重度低血容量性休克
E．过敏性休克
17，首选的治疗措施是
A．静脉用强心药物
B．立即手术治疗
C迅速补充平衡盐溶液
D．利尿剂改善肾功能
E．应用抗生素
标准答案：16．D 17．C
试题难度：16．中 17．中
认知层次：16．解释 17．简单应用
解析：此组题是理解和简单应用题。考查考生对休克的诊断、鉴别诊断和紧急治疗。
该青年男性患者汽车撞伤左季肋区车祸5小时，无尿，神志模糊，血压降低，脉搏细弱，表明患者已处于重度低血容量休克（失血性休克）状态，最大可能是脾破裂出血所致。应立即行抗休克治疗，首先应迅速补充平衡盐溶液，以补充血容量，但同时应处理原发病，手术剖腹探查止血。两方面要抓紧同时进行，否则若仅补充血容量，休克也不会迅速得到控制。所以首选的治疗措施是迅速补充平衡盐溶液，但同时应立即手术治疗。
（18—21题共用题千）
患者女，35岁。劳累后心悸、气短IO年，近1周间断咯血，无发热。查体：双颊皮肤紫红，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，两肺底少许湿哕音，心浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大，心尖部局限性舒张期隆隆样杂音，肝脾不大，下肢无水肿。
18．该患者最可能的诊断是
A．风心病二尖瓣关闭不全
B．风心病二尖瓣狭窄
C．室间隔缺损
D．扩张型心肌病
E．肺结核
19．本病致死的主要原因是
A．心功能不全
B．肺栓塞
C．心律失常
D．亚急性感染性心内膜炎
E．肺部感染
20．[假设信息]该患者脉率86次／分，心率102次／分，心律不齐，第一心音强弱不等。最可能的心律失常是
A．房性早早搏
B．室性早搏
C．心房颤动
D窦性心律不齐
E．窦性心动过速
21．若要进一步确定心律失常类型，首选的检查是
A．嘱患者屏气后听诊
B．嘱患者左侧卧位听诊
C．胸部X线
D．超声心动图
E．心电图
标准答案：:18．B 19．A 20．C 21， E
试题难度：18．易 19．中 20．易21．易
认知层次：18．简单应用 19．综合应用 20．解释 21．简单应用
解析：18题：根据患者的慢性心脏病史，查体有典型的二尖瓣面容、左房和右室一乳大的体征及典型的杂音，可诊断为风心病二尖瓣狭窄，其他干扰答案的体征均与此不符，肺结核可以有咯血，但不会有上述的心脏体征。
19题：本病进展均会发生心功能不全，从该患者的病史和体征看已提示有左心功能不全。心功能不全是风心病二尖瓣狭窄的重要并发症，是患者致死的主要原因。其他情况也会发生，但相对次要。
20题：患者心律失常的特点是有脉短绌（心率大于脉率）、心律不齐、第一心音强弱不等，符合心房颤动，这也是风心心病二尖瓣狭窄的常见并发症。
21题：若要确诊心房颤动，需做心电图检查,其余检查均帮助不大。
(22—25题共用题干)
患者女，20岁。反复发作呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，每年秋季发作，可自行缓解。此次已发作半天，症状仍继续加重而来就诊。体检：双肺满布哮鸣音，心率90次／分，律齐，无杂音
22．该患者的诊断应首先考虑为
A．慢性支气管炎
B．阻塞性肺气肿
C．慢性支气管炎并肺气肿
D．支气管哮喘
E。心源性哮喘
23．对该患者的治疗应选用的药物为
A．2受体激动剂
B．p受体阻滞剂
C．o受体激动剂
D Q受体阻滞剂
E．抗生素类药物
24．[假设信息]给予足量特布他林（博利康尼）和氨茶碱治疗1天多病情仍无好转，呼吸困难严重，口唇发绀。此时应采取
A．原有药物加大剂量再用24小时
B．应用琥珀酸氢化可的松静脉滴注
C．大剂量二丙酸倍氯米松气雾吸人
D．静脉滴注第三代头孢菌素
E．静脉滴注5%碳酸氢钠
25，限设信息]应用足量解痉平喘药和糖皮质激素等治疗均无效，患者呼吸浅快、神志不清, Pa02 50mmHg, PaC09 70mmHg。此时应采取的救治措施为
A．高浓度吸[氧
B．甲泼尼龙静脉滴注
C，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
D．联合应用广谱抗生素静滴
E．气管插管正压机械通气
标准答案：22．D 23．A 24．B 25．E
试题难度：22．易 23．中 23．中25．易
认知层次：22．简单应用 23．综合应用 24．综合应用 25．综合应用
解析：选析第23、24题。
23题：此题是有关支气管哮喘的临床治疗试题。
根据病史患者哮喘发作与季节有关，且在秋季，因此考虑为外源性哮喘，此次发作时间短（半天），心率90次／分；病情为轻度且无感染征象，无须使用抗生素类药物，选择受体阻断剂，可使哮喘加重，应用p2激动剂吸入，因此选择A是正确的。
24题：此题是支气管哮喘治疗试题。
根据哮喘的阶梯治疗，患者病情属于重度，根据急性发作期治疗方案，选择B是正确的。约有1/3的考生选择C，错误在于患者呼吸困难严重，已出现呼吸衰竭（口唇发绀），吸入大量糖皮质激素难以达到靶器官，且无法满足控制病情的药物剂量。大剂量吸入糖皮质激素治疗较适合中度发作的患者。
(26—27题共用题干)
患者女，59岁。绝经9年，阴道不规则流血2个月。有糖尿病、高血压病史。妇科检查：外阴阴道少量血迹，宫颈有血液流出，子宫前位，2个月妊娠大小。双附件未触及异常。盆腔超声显示：子宫内膜增厚，约lOmm。
26．为明确诊断，首选的辅助检查为
A．宫颈卿胞学检查
B．阴道镜检查
C．分段诊刮活组织病理检查
D．腹腔镜探查
E．肿瘤标记物检查
27．患者临床诊断为子宫内膜样腺癌应行
A．经阴子宫切除术
B．经阴子宫切除术十一侧附件切除术
C．经腹子宫十一侧附件切除术
D分期手术
E．官腔镜子宫内膜电切术
标准答案：26。C 27．D
试题难度：26．易 27．难
认知层次：26．简单应用 27．综合应用
解析：26题：分段诊刮病理组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据，同时能明确组织类型、细胞分化程度等重要预后因素。分段诊刮临床最常用，阴道镜和宫颈细胞学检查主要用于诊断宫颈病变。而肿瘤标记物检查特异性差，不能作为确诊的指标。因此答案为C。
27题：子宫內膜癌的治疗是以手术为主的综合治疗，根据手术病理分期及是否有组织病理学高危因素，采用不同的辅助治疗方法，对晚期和不能耐受手术的患者，采用放疗、化疗和激素治疗。临床旱期患者应行分期手术，Ⅱ期多采用广泛子宫+双附件切除术、盆腔及腹主动脉旁切除或取样术。晚期患者应行肿瘤细胞减灭术。故答案为D。
(28—32题共用题干)
患者男，58岁。反墓复咳嗽、咳痰20余 l年，气促、心悸、下肢间断性水肿2年，病情加重伴发热1周来诊。查体：T 38. 5℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿哕音，心率108次／分，律整，无杂，双下肢水肿（十+）。
28．该患者最可能的诊断是
A．慢性阻塞性肺疾病
B．慢性支气管炎（慢支）
C．慢支十肺气肿
D．慢支+肺气肿+肺心病
E，慢支十肺气肿+心肌病
29．为明确诊断，首选的检查是
A．痰培养及药敏试验
B．动脉血气分析
C．胸部X线检查
D．心电图检查
E．超声心动图检查
30．该患者的主要治疗措施是
A．止咳、祛痰
B．控制感染、改善呼吸功能
C．解痉、平喘
D．低浓度持续吸氧
E。强心、利尿
31.[假设信息]该患者呼吸困难突然加重，右肺呼吸音较前明显减弱，应立即进行的检查是
A．胸部X线
B胸部B超
C．心电图
D．肺功能
E．动脉血气分析
32．[假设信息]该患者病情继续恶化，出现昏睡，动脉血气分析示Pa02 50mmmHg真PaC02 80mmHg，最可能的并发症是
A．ARDS
B．肺性脑病
C。感染中毒性脑病
D脑出血
E．脑栓塞
标准答案：28．D 29．C 30．B31．A 32．B
试题难度：28．中 29．易 30．中31.中 32．中
认知层次：28．简单应用 29．简单应用 30．综合应用 31．综合应用32．综合应用
解析：28题：患者有慢性咳嗽病史，并累及心脏，近1周因感染加重，结合体征，最可能的诊断是慢性支气管炎合并肺气肿和肺心痛，因此答案是D，其余干扰答案均不全面或不确切。
29题：根据上述最可能的诊断，应首选胸部X线检查，以了解肺的感染情况，可确定肺气肿和肺心痛的诊断，其余检查虽然对诊断均有帮助，但价值均低于胸部X线检查。
30题：由于本次病情加重的主要原因是肺部感染影响了呼吸功能，因此主要治疗措施是控制感染，改善肺呼吸功能，其他措施均可采用，但均不是主要措施。
31题：假设信息提示患者发生的突然呼吸困难加重和右侧肺呼吸音减弱的最大可能是并发气胸，因此应行胸部X线检查以明确诊断，肯定不能行肺功能检查，其他检查均帮助较小。
32题：假设信息提示患者已发生Ⅱ型呼吸衰竭，即Pa02低于正常而PaCO2高于正常，因此患者出现昏睡的最大可能是并发肺性脑病，其余均可能性小。
(33—35题共用题千)
患者女，36岁，农民。近2个月来无明显诱因觉活动后呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，咯少量血2次，无发热、盗汗。今日种菜时突然晕倒而急送医院。查体：T 37℃，P 100次／分，BP 140/90mmHg。神清，球结膜无水肿，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿哕音，P2>A2，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强，肝在右肋下3cm，压痛(+)，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。
33．患者最可能的诊断是
A．原发性肺动脉高压
B．风湿性心脏病
C。慢性肺心病
D．肺结核
E．肺栓塞
34．为了对上述诊断进行鉴别，首选的检查是
A．心电图
B，血气分析
C．肺功能测定
D．胸部X线检查
E．肺通气／灌注扫描
35．假设上述诊断成立，首选的药物治疗是
A．抗生素
B．钙拮抗剂
C．前列环素
D．一氧化氮吸入
E．低分子肝素
标准答案：33．A 34．E 35．B
试题难度：33．中 34。难 35．难
认知层次：33．综合应用 34．综合应用 35．综合应用
解析：33题：本题属临床思维判断题，有一定难度。考查考生对肺动脉高压诊断及鉴别诊断的能力。
(l)依据病史、体征作出初步诊断。本例主要病史特点为：①育龄妇女；②以2个月来活动后呼吸困难、少量咯血，劳动时晕厥为主要症状；③有肺动脉高压和右心功能不全体征。故应首先考虑患者目前存在肺动脉高压。
(2)再从造成肺动脉高压的病因着手采用排除法来做相应鉴别诊断：①B答案依据现有临床资料首先可排除。②D答案依据病史资料，形成肺动脉高压的可能性偏小，亦可排除。③C答案，因患者仅为36岁，且发病时间才2个月，故慢性肺心病可能性偏小，可暂排除。④E答案，患者多应有下肢静脉血栓的表现，目前患者病史中未提供，且下肢水肿是以双侧表现，而非以不对称水肿为表现，故而不能作为首选答案，可暂以排除，但需进一步通过实验室检查来排除。⑤故A答案作为正确答案。
34题：本题属应用技能判断题，有—定难度。考查考生对诊断肺动脉高压实验室检查项目的最佳选择能力。
进行鉴别诊断。根据本例上述病史体征特点，强烈提示原发性肺动脉高压可能性大，但仍需要排除肺动脉栓塞。而在备选答案中A、B、C、D对上述两种疾病均可能为相同结果，故可排除，而E答案是唯一强烈提示肺动脉栓塞的诊断依据，故为正确答案。
35题：本题属应用技能理论判断题，有一定难度。考查考生对肺动脉高压治疗药物药理机制的理解能力。
(l)因原发性肺动脉高压的病因不明，治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行对症性治疗，因此A答案可首先排除。
(2)抗凝治疗可延缓疾病的进程，但并不能改善患者的症状，不能作为首选药物，故E答案亦可排除。
(3)三个扩血管的药物(B、C、D)均为有效药物的选择，此时只能根据其不良反应的大小和临床应用广泛性来进一步选择。由于一氧化氮吸入受浓度的限制及毒性问题，且作用时间短，因而临床上难以作为第一选择，故D答案暂可先排除；而前列环素虽然对动、静脉均具有强大的舒血管作用及抑制血小板聚集的作用，但由于其半衰期非常短，必须持续静脉输注，并常有不良反应，也限制了其临床，故C答案也暂可排除；钙拮抗剂虽然也有一些不良反应，但目前仍然是临床上使用最多的扩血管药物，故B答案作为首选正确答案。
(36—38题共用题干)
患者女，22岁。昨晚下课淋雨后“感冒”，今日出现发热，体温达39℃，伴有寒战，全身肌肉酸痛，自服“康泰克”后热退，1周后出现咳嗽，干咳为主，少许黏稠痰，无咯血、盗汗，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时加重而到校医务室就诊。查体：T 37. 6℃，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿哕音，腹部无阳性体征。胸部X线检查示右下叶背段密度均匀磨玻璃状阴影，伴空洞形成。实验室检查：WBC 3.8 X 109/L,N 0. 85。
36．该患者最可能的诊断是
A．金黄色葡萄球菌肺炎
B．肺炎克雷伯杆菌肺炎
C．肺炎球菌肺炎
D。干酪性肺炎
E．肺脓肿
37．为进一步确诊首选的检查是
A．胸部CT
B．结核菌素试验
C．痰找抗酸杆菌
D．胸部超声探测
E．纤维支气管管镜
38．假设上述诊断成立，经规范治疗好转过程中突发呼吸困难，最可能的并发症是
A．胸腔积液
B．呼吸衰竭
C．自发性气胸
D肺不张
E窒息
标准答案：36．D 37．C 38．C
试题难度：36．中 37．中 38．中
认知层次：36．综合应用 37．综合应用 38．综合应用
解析：36题：本题属应用技能理论判断题，中等难度。考查考生对肺结核诊断和鉴别诊断的理解能力。
(1)患者有发热、咳嗽、胸痛病史，胸部X线检查有感染病灶，符合社区获得性肺炎临床诊断依据，由于其常见病原体为肺炎链球茵，故首先可排除A、B答案。
(2)根据患者临床表现，无肺脓肿的症状和体征，亦可排除E答案。
(3)目前主要鉴别是肺炎球菌肺炎还是肺结核，患者为急性起病，有明显诱因引起呼吸道感染症状，符合肺炎球茵肺炎的临床表现，但其白细胞计数低，影像学有空洞形成，故可排除C答案。
(4)患者为结核好发的性别和年龄，在感冒后出现以干咳、低热表现，肺部病灶部位亦为结核好发的下叶背段，特点为密度均匀磨玻璃状阴影，伴空洞形成均符合结核的改变，但还需要进一步确诊，故D答案为正确答案。
37题：本题属应用技能理论判断题，中等难度。考查考生对肺结核实验室及其他检查选择的理解能力。
在肺结核的诊断方法中，X线检查是筛选肺结核的重要方法，可以早期发现轻微的结核病变，故A答案可排除。结核菌素试验是用于检出结核分枝杆茵的感染，并非检出结核病，故B答案可排除。纤维支气管镜是用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，本例肺部已发现病灶，故E答案可排除。胸部超声探测主要是用于确定有无胸腔积液的首选检查，本例虽有胸膜性胸痛，但体征和X线均未提示，故D答案可排除。痰涂片抗酸染色检查是简单、快速、易行和确诊肺结核的方法，故C答案为正确答案。
38题：本题属应用技能理论判断题，中等难度。考查考生对肺结核并发症的理解能力。
肺结核的并发症包括胸腔积液、肺气肿、肺心病、自发性气胸、肺不张和大咯血引起的窒息。
(1)结核性胸腔积液：只有在大量积液时可出现呼吸困难，且其呼吸困难多以缓慢发生，故答案A可排除。
(2)呼吸衰竭：多发生在并发肺气肿，由于气道不完全阻塞所致，但该患者病程短，并经治疗有所好转。故B答案可排除。
(3)肺不张：肺结核，尤其是支气管结核可导致气管支气管狭窄而进一步导致肺不张，这也是需要一个过程，故D答案可排除。
(4)窒息：是肺结核大咯血的致命并发症，因该患者病史中未提示有咯血史，故E答案可排除。
(5)自发性气胸：是肺结核常见并发症，主要表现为突发性呼吸困难，故C答案为正确答案。
(39—42题共用题干)
患者男，42岁。呕吐、腹泻两天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体：BP 110/ I70mmH，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣，心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm，双上肢散在出血点。实验室检查：Hb 90g/L，WBC 3.2X 109/L，血糖7．Ommol/I尿糖(+)，尿酮（一），尿镜检（一）。
39。最可能的诊断是
A，肝性脑病
B．糖尿病酮症酸中毒
C．高渗性非酮症糖尿病昏迷
D尿毒症
E．脑血管病
40．确诊最有价值的辅助检查是
A．血气分析
B腹部CT
C肾功能
D肝功能
E．血氨
41．如果患者躁动不安，不宜选用
A东莨菪碱
B地西泮
C．水合氯醛
D氯苯那敏
E．异丙嗪
42．对此患者的治疗，下列各项中不正确的是
A．禁食蛋白质
B．口服乳果糖
C．静滴精氨酸
D．肥皂水灌肠
E．补充支链氨基酸
标准答案：39，A 40：E 41．C 42． D
试题难度：39．易 40．中 41．难 42．中
认知层次：39．综合应用 40．简单应用 41.综合应用 42．综合应用
解析：选析第39、40、42题。
39题：本试题为临床综合分析判断题，考核肝性脑病的诊断。
本病例特点：中年男性，呕吐、腹泻后出现意识障碍。查体：神情恍惚，巩膜黄染，蜘蛛痣，脾大，有出血点。血红蛋白和白细胞低。巩膜黄染，蜘蛛痣，脾大，有出血点，血红蛋白和白细胞低等表现支持肝硬化诊断。在本病基础上，呕吐、腹泻可诱发肝性脑病。意识模糊、烦躁不安即为肝性脑病的症状。所以诊断首先考虑肝性脑病(A)。酮体阴性不支持．糖尿病酮症酸中毒(B)。尿糖仅(+)，且强烈提示肝硬化，一般不考虑高渗性非酮症糖尿病昏迷(C)。此外，无尿毒症及脑血管病提示，故不首先考虑尿毒症(D)与脑血管瘤(E)。所以正确答案为A。
40题：本试题为临床基本知识分析判断题，考核肝性脑病的发病机制。
本患者考虑肝性脑病。肝性脑病主要发病机制之一是氨中毒。所以在备选答案中氨(E)对肝性脑病诊断最有价值。
本题难度适中。最多错误选择为肝功能(D)，考生显然没有抓住主要矛盾。肝性脑病的发病机制中，最主要的可能是血氨升高。而肝功能变化只说明肝损害情况，是肝性脑病的基础，而不是肝性脑病的直接原因。所以D不是确定肝性脑病诊断最有价值的辅助检查。
42题：本试题属于临床治疗方面的试题，考核肝性脑病合理用药问题。
肝性脑病尚无特殊治疗方法，治疗应采取综合措施。①消除诱因；②减少肠内毒物生成和吸收：禁食蛋白质(A，灌肠或导泻。可用生理盐水和弱酸性物质灌肠，口服乳果糖(B)、硫酸镁：抑制细茵生长；③促进有毒物质代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱；可应用谷氨酸钠、 钾，精氨酸酸(C)，支链氨基酸( F)等。肥皂水(D)为碱性溶液，可促进氨的吸收，加重肝性脑病。所以本题答案为D。
本题难度适中。错误的原因主要是对氨代谢及氨与肝性脑病关系不清楚。
(43—45题共用题千)
患者女，31岁。反复腹泻、黏液脓血便l年，加重1周，伴里急后重。既往：否认结核病史。查体：T 36。9℃，轻度贫血貌，腹软，左下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未触及。肠鸣音正常。粪便培养未见致病菌，广谱抗生素治疗2周无效。钡灌肠检查提示左侧结肠及直肠弥漫性黏膜颗粒样改变，可见多发小龛影。
43．本患者最可能的诊断是
A．结肠癌
B．肠结核
C．细菌性痢疾
D．溃疡性结肠炎
E克罗恩病
44．如果患者在进行钡灌肠检查后出现剧烈腹痛、高热，肛门少排气排便。查体：T39. 4℃P 120次／分，腹菠部膨隆，全腹压痛（十），叩诊鼓音，肝浊音界存在，无移动性浊音，肠鸣音消失。最可能的并发症是
A．消化道大出血
B，中毒性巨结肠
C．原发性腹膜炎
D．机械性肠梗阻
E．急性肠穿fL
45．目前最有意义的检查是
A．血常规
B．血培养
C．腹平片
D B超
E肠镜
标准答案：43．D 44．B 45．C
试题难度：43．难 44．难 45．中
认知层次：43．综合应用 44．综合应用 45．简单应用
解析：43题：本题属于临床综合分析判断题。考点为溃疡性结肠炎的诊断。
溃疡性结肠炎的诊断依据是：具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛，里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除细菌性痢疾等感染性结、直肠炎症、阿米巴痢疾、肠结核、及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病或X线钡剂灌肠检查具有以下3项中至少1项也可以拟诊本病：①黏膜粗乱或颗粒样改变；②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为 多个小的圆或卵圆形充盈缺损；③结肠 袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。
患者无结核病史，钡灌肠检查不符合肠结核改变；年轻人，钡灌肠检查无结肠癌改变；粪便培养未见致病菌，曾应用广谱抗生素治疗2周无效，因此不支持细菌性痢疾等感染性结、直肠炎症。反复腹泻、黏液脓血便、病变部位及X线改变均不支持克罗恩病。在排除涂A、B、C、E的基础上，又符合溃疡性结肠炎拟诊条件，因此正确答案为D。
44题：本题属于临床综合应用判断题。考点为溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠。
重症溃疡性结肠炎患者常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发中毒性巨结肠。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。
患者无消化道大出血表现；无移动性浊音，因此不考虑原发性腹膜炎：肠呜音消失，不支持机械性肠梗阻；肝浊音界存在，不符合急性肠穿孔。因此正确答案为B。
45题：本题是关于临床检查简单应用试题。考点为溃疡性结肠炎并发症的辅助检查。
中毒性巨结肠行X线腹部平片可见结肠扩张，结肠袋消失，因此是最具有诊断意义的检查。血常规和血培养不具有确诊意义。患者肠道内有大量气体积聚，B超难以获得很好的效果。而患者病情急剧恶化时，应禁行肠镜检查。因此正确答案是C。
(46—49题共用题干)
患者男，32岁。间断上腹痛、反酸8年，半个月来症状加重，空腹痛明显，常有夜间痛醒，进食后能减轻，大小便正E常。
46．该患者最可能的诊断是
A．胃溃疡
B．十二指肠球部溃疡
C．胃癌
D慢性胃炎
E．胆囊炎
47．最有助于确定诊断的检查是
A．消化道钡餐
B．胃液分析
C．胃镜
D．血CEA测定
E．腹部B超
48．[假设信息-若该患者幽门螺杆菌(Hp)阳性，有溃疡时的最佳治疗方案是
A．质子泵抑制剂+抗生素
B．质子泵抑制剂剂+铋剂
C．铋剂+抗生素
D．质子泵抑制剂十抗生素+铋剂
E．手术治疗
49，[假设信息]若该患者Hp阴性，有溃疡时的最佳治疗是口服
A。氢氧化铝
B．H2受体拮抗剂
C．质子泵抑制剂
D．阿莫西林
E．合成前列腺素
标准答案：46．B 47．C 48．D 49，E
试题难度：46．易 47．易 48．易49．中
认知层次：46．简单应用 47．简单应用 48．简单应用 49．简单应用
解析：46题：该患者有慢性上腹痛和反酸病史，有典型的十二指肠球部溃疡的腹痛，即空腹痛，夜间痛，进食后缓解，因此最可能的诊断是十二指肠球部溃疡，其他都不像。
47题：胃镜是确诊消化性溃疡首选的检查方法，既可以对胃、十二指肠黏膜直接观察和摄像，又可以在直视下进行病理学检查和Hp检查。
48题：对Hp 性消化性溃疡的治疗方案最佳的是质子泵抑制剂加抗生素和铋剂，其他两种药物联用均不是最佳方案，本例患者不需手术治疗。
49题：Hp阴性的溃疡大多为非甾体类抗炎药或应激等因素（颅脑损伤、烧伤等）引起，可以用增强胃黏膜防御机制的药物，以合成前列腺素效果最佳，其他治疗也有效，但不需要抗生素阿莫西林。
(50—52题共用题干)
患者男，55岁。腹胀、少尿1年，曾诊断为“乙肝肝硬化”，未系统治疗。近1日呕血2次，呕吐物为暗红色，量约500ml，排黑便11次，约IOOg，感头晕、心悸，于县医院急症就诊。既往有冠心病史2年，间断口服药治疗。查体：BP 80/50mmHg，神志清，贫血貌，巩膜．轻度黄染，心率108次／分，律齐。全腹无压痛及反跳痛，肝未触及，脾肋下/cm，腹水征(+)，肠鸣音活跃。
50．应首先采取的措施是
A。急诊手术治疗
B．注射垂体后叶叶素
C．急诊胃镜检查
D．口服普萘洛尔
E．补液、扩容、输血
51．按常规积极治疗6小时后，患者血色素继续下降，血压波动在80/50一70/40mmHg，下一步应采取的措施是
A．立即转院
B．维持原治疗方案
C．三腔管压迫止血
D．加大升压药剂量
E．开腹探查
52．经治疗2天后，患者消化道出血得到控制，但出现幻觉、烦躁不安，下列处理措施中不正确的是
A．急查血氨
B．检测血电解质
C．应用支链氨基酸
D．注射地西泮lOmg
E．进行血气分析
标准答案：50．E 5 1．C 52．D
试题难度：50．易 51．中 52．中
认知层次：50．简单应用 51.简单应用 52．综合应用
解析：50题：本题属于临床应用类试题，考点在肝硬化合并消化道出血、失血性休克的治疗原则。上消化道出血是肝硬化最常见的并发症。当消化道出血引发休克时，首先应建立静脉通路，输血、补液、扩容，故E选项是正确的；冠心病患者禁用垂体后叶素；对于消化道大出血伴休克患者进行急诊手术危险性较高，内镜检查需在生命征稳定的情况下进行，否则危险性较大，故A、B、C项均不宜选择；普萘洛尔为非选择性p受体阻断剂，具有降低门脉压力的作用，可用于预防初次或再次出血，但在消化道出血急性期不宜应用，故D选项不正确。
51题：本题属于应用类试题，考点为肝硬化并发症的处理原则。生命征不稳定者不宜搬动患者；对于生命征不稳定并治疗无效的患者，应积极调整治疗方案；对于循环血容量不足者，加大升压药剂量弊大于利。另外，一些升压药可诱发或加重心脏等重要器官的缺血缺氧；内镜治疗应在患者基本情况稳定的情况下进行，故A、B、D、E均不宜选择。三腔管压迫止血作为暂时性止血手段对药物不能控制的出血者较适宜，为准备进行其他更有效的治疗措施而赢得时间，故C选项较合理。
52题：消化道出血是肝性脑病的常见诱因。发病机制：消化道出血可导致肾前性氮质血症、血氨产生和吸收增加。低钾性碱中毒也是肝性脑病的常见诱因，检测电解质，进行血气分析对于明确诱因、指导治疗十分重要，故B、E项是正确的；血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一，A项措施也是正确的；支链氨基酸能够减少或桔抗假神经递质、改善氮平衡，可用于肝性脑病患者的治疗，故C项正确；苯二氮革类镇静剂有抑制大脑和呼吸中枢，诱发或加重肝性脑病的毒副作用，肝性脑病患者禁用，故答案是D项。