井中月图文分享

国家临床执业医师资格考试模拟试题解析A3/A4型题临床医学综合(二)

(53—55题共用题干)

患者男,45岁,上腹疼痛伴恶心、呕吐10小时,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹痛不缓解。人院查体:体温37. 5℃,血压120/75mmHg,心肺未见明显异常,腹平软,上腹部稍偏左有明显压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。实验室检查:血白细胞15 X lOq/L。腹部X线检查:膈下未见游离气体。

53,该患者最可能的诊断是

A.急性胰腺炎

B.急性心肌梗死

C.急性胆囊炎

D.急性肠梗阻

E.胃溃疡

54.为明确诊断,最意义的检查项目是

A.尿淀粉酶

B.血淀粉酶

C.血清脂肪酶

D.腹部B超

E.心电图

55.治疗的基本措施是

A.急诊手术

B。禁食和胃肠减压

C.溶栓治疗

D.腹腔镜切除胆囊

E.应用大量广谱抗生素

标准答案:53.A    54.B    55.B

试题难度:53.中    54.中    55.中

认知层次:53.简单应用    54.解释55.综合应用

解析:此组题是理解和应用题。考查考生对急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断和治疗。

该中年男性患者上腹疼痛10小时,伴恶心、呕吐,呕吐后腹痛不缓解。查体发现上腹部稍偏左有明显压痛,无移动性浊音,肠呜音正常。化验血白细胞升高,X线检查无膈下游离气体。从5个备选项看最可能的诊断是急性胰腺炎。

发病后10小时对诊断最有意义的检查,从提供的5个备选答案考虑是血清淀粉酶检查。血清淀粉酶在发病6—12小时即开始升高,48小时开始下降,3 —5天后逐渐降至正常。尿淀粉酶发病12~14小时才开始升高,下降缓慢,1-2周恢复正常。血清脂肪酶发病24~72小时才开始升高,但可持续7~10天,对就诊较晚者有诊断意义。腹部B超检查对急性胆囊炎的诊断最有意义,虽然对诊断急性胰腺炎也有帮助,但其意义低于血淀粉酶检查。心电图检查是为了除外急性心肌梗死。

急性胰腺炎早期和轻型胰腺炎采取非手术治疗,治疗的基本措施是禁食和持续胃肠减压,以减轻腹胀、防止呕吐、减少胰液分泌。另外还应静脉输液、解痉镇痛等对症治疗以及营养支持、使用抗生素等。

(56~58题共用题干)

患者女,15岁。发现贫血、黄疸5年。查体:脾肋下2. 5cm,质中。实验室检查:血红蛋白90g/L,网织红细胞比例O.05,白细胞和血小板数均匀正常。红细胞渗透脆性试验:0.7%盐水溶液开始溶血。其父也有轻度黄疽。

56.下列哪种贫血最有可能

A.缺铁性贫血

B.海洋性三贫血

C.遗传性球形细胞增多症

D.遗传性铁粒幼细胞贫血

E.巨幼细胞贫血

57.要明确诊断,最有价值的实验室检查是

A.周围血片

B.骨髓象

C.血清铁总铁结合力

D.血红蛋白电泳

E肝功能试验

58.考虑治疗措施时应首选

A.输血

B.糖皮质激素

C.脾切除

D叶酸

E.维生素B

标准答案:56.c    57. A    58. C  

试题难点度:56.中    57.难    58.中

认知层次:56.综合应用    57.综合应用    58.综合应用

解析:56题:本题如依据临床病史,体检及实验室检查:贫血、黄疸、脾大、红细胞渗透脆性试验增高,其父有轻度黄疸史应首先考虑C,即遗传性球形细胞增多症的诊断。选择其他干扰答案,均缺乏临床及实验室的依据。

57题:本题答案如首选遗传性球形细胞增多症,则其最有价值的实验室检查应是A,周围血片,应提示有球形细胞增多20%~30%。检查球形细胞不必要检查骨髓象。因此答B是不妥的。

58题:本题难度居中。如选择正确答案为遗传性球形细胞增多症,治疗措施应首选C,脾切除,本治疗有显著疗效。其他干扰答案均不宜作为首选治疗措施。

(59—60题共用题干)

患者女,25岁。平时无出血倾向,食欲良好。实验室检查:红细胞3 X 1012/L,Hb90g/L,WBC’ 8.O X 109/。血清总胆鱼红素82/mol/L,非结合胆红素62mol/l/,ALT20iu/l., ALP IQU/Lo

59.此患者黄疸可能属于

A.溶血性

B.肝细胞性

C.肝内胆汁淤积性

D.肝外胆汁淤积性

E.药物性胆汁淤积

60。若验尿,最可能出现的结果是

A.尿胆原阴性,尿胆红素阴性

B.尿胆原阳性,尿胆红素阴性

C.尿胆原阴性,尿胆红素阳性

D.尿胆原阳性,尿胆红素阳性

E.尿胆原轻度增高,尿胆红素强阳性

标准答案:59.A    60.B

试题难度:59.中    60.难

认知层次:59.简单应用    60.解释

解析:59题:本题为对黄疸的鉴别诊断。测试考生对临床表现与实验室检查相结合对黄疸的鉴别能力。

首先,病历中提供患者有贫血,无出血及营养状况良好。但其血清总胆红素升高,且非结合胆红素亦升高,其肝功能(ALT、ALP)基本正常,故首先考虑为溶血性,应选答案A。

60题:本题为在59题的基础上,选答尿化验最可能出现的结果。如上题选答为溶血性贫血,其尿的化验结果应为尿胆原阳性,尿胆红素阴性,即应该答B。其他选答案的尿化验结果均不符合溶血性黄疸的诊断。

(61—63题共用题干)

患者女,36岁。发热、面色苍白伴牙龈出血1周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。实验室检查:血红蛋白80g/L,白细胞2. O X 109/L,血小板50 X 109/1。血浆纤维蛋白原O.8g/L。骨髓检查:有核细胞增生极度活跃,细胞质颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。

61.患者出血的首要原因是

A.异常早幼粒细胞浸润血管壁

B.血小板减少

C.血小板减少伴功能异常

D.凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X缺乏

E.DIC

62.首选的治疗方案应为

A.小剂量阿糖胞苷

B,柔红霉素加阿糖胞苷

C.DA方案+小剂量肝素

D.高三尖杉酯碱加阿糖胞

E.全反式维A酸十新鲜血浆

63.获得完全缓解后的治疗策略是

A.化疗与全反式维A酸交替治疗

B.单用全反式维A酸维持治疗

C.定期联合化疗

D.中剂量阿糖胞苷强化治疗

E.停药,定期随诊

标准答案:61.E    62.E    63.A

试题难度:61.难    62.难    63.难

认知层次:61.综合应用    62.综合应用    63,综合应用

解析:选析第62、63题。

62题:本题为在题干的基础上,首选治疗方案。61题对题干的诊断答案应为急性早幼粒细胞白血病(M3)合并DIC。其首选治疗答案应为E。而A、B、C、D答案均非M3白血病的最佳治疗方案。

63题:本题为在61~62题共用题干基础上,选答本病获得完全缓解后的最佳治疗策略。共用题干能提供的临床材料,显然应诊断为急性早幼粒细胞型白血病(M3),而在用全反式维A酸+新鲜血浆(62题)治疗获得完全缓解后的策略应是A,即化疗与全反式维A酸交替治疗。其他干扰答案B、C、D、E治疗策略均不妥。

(64~68题共用题干)

患者女,25岁。1周来皮肤出现紫癜来诊,无发热,大小便正常。实验室检查:血Hb 120g/L,WBC 6。5 X 109/L,分类正常PLT  25 X IO/L

64.该患者最可能的诊断是

A.过敏性紫癜

B.单纯性紫癜

C.感染性紫癜

D.特发性血小板减少性紫癜(ITP)

E。血栓性血小板减少性紫癜(TTP)

65.下列体征支持该诊断的是

A.皮肤紫癜略高出皮面

B.关节出血

C.肌肉血肿

D口腔溃疡

E.脾不大

66.下列支持该诊断的实验室检查是

A.凝血时间延长,凝血酶原时间延长

B.血块收缩良好,血小板功能正常

C.抗核抗体阳性,免疫球蛋白增高

D.骨髓巨核细胞增多,产板型增多

E.骨髓巨核细胞增多,幼稚、颗粒型增多

67.该患者首选的治疗是

A.糖皮质激素

B.脾切除

C.血小板输注

D长春新碱

E达那唑

68.[假设信息]若患者病情加重,出血症状明显,化验血小板6. OX 109/L,应选用如下治疗,除外

A.静注免疫球蛋白G

B.静注长春新碱

C.静注地塞米松

D.静注甲泼尼龙

E.输注浓缩血小板

标准答案:64.D    65.E    66.E  67. A    68. B

试题难度:64.中    65.中    66.中67.中    68.中

认知层次:64.简单应用    65.简单应用    66.简单应用    67.综合应用  68.综合应用‘

解析:64题:该患者无原因的发生出血和血小板减少,因此最大可能的诊断是ITP,其他除TTP有血小板减少外,血小板均正常,而TTP常伴有微血管病性溶血性贫血,因此也不像。

65题:除脾不大支持ITP外,其他均不支持,皮肤紫癜略高出皮面支持过敏性紫癜,关节出血和肌肉血肿支持凝血机制障碍所致的出血,口腔溃疡多见于系统性红斑狼疮,也见于继发免疫性血小板减少性紫癜。

66题:ITP是由于自身免疫造成的血小板减少,血小板破坏增加,所以实验室检查应该见骨髓巨核细胞增多;由于巨核细胞与血小板有共同的抗原性,所以抗体在破坏血小板的同时,也抑制巨核细胞的成熟,所以导致产板型巨核细胞减少,而幼稚、颗粒型增多,答案为E。

67题:由于ITP是自身免疫所致,所以首选的治疗是糖皮质激激素,疗效不满意时才考虑脾切除或加用免疫抑制剂,而血小板输注只适用于血小板明显减少<20X 109/L)伴明显出血者。

68题:当血小板明显减少而出血重者的治疗常选用静注免疫球蛋白G、地塞米松或甲泼尼龙及静脉输注浓缩血小板,疗效快而肯定,一般不选用静注长春新碱,此疗法作用慢,而且不是全部有效。

(69—71题共用题千)

患者乡女,26岁。10天来全身皮肤出血点伴牙龈出血来诊。实验室检查:PLT 35 X109/1,临床诊断为慢性特发性血小板减少性紫癜(ITP)。

69.下列体征支持ITP诊断的是

A,皮肤可有紫癜

B.面部蝶形红斑

C.口腔溃疡

D,下肢肌肉血肿

E.脾明显增大

70.下列不支持ITP诊断的实验室检查是

A.出血时间可延长

B.PalgG增高

C.抗核抗体阴性

D.骨髓巨核细胞增多,产板型增多

E,骨髓巨核细胞增多,幼稚、颗粒型增多

71.该患者的首选治疗是

A.口服泼尼松

B.静注甲泼尼龙

C.血小板输注

D长春新碱

E.脾切除

标准答案:69.A    70.D    71.A

试题难度:69.易    70难    71.中

认知层次:69.简单应用    70.简单应用    71.简单应用

解析:69题:本题是测试考生对ITP患者的体征的掌握情况。该年轻女性患者,诊断为ITP,除皮肤可有紫癜支持ITP 外,其他均不支持。ITP患者者的脾一般不大,下肢肌肉血肿支持凝血机制障碍所致的出血,面部蝶形红斑和口腔溃疡多见于系统性红斑狼疮,即见于继发免疫性血小板减少性紫癜。

70题:本题是测试考生对ITP患者的实验室检查的掌握情况。ITP的实验室检查可有出血时间延长、PIgG增高,骨髓巨核细胞增多伴幼稚和颗粒型增多,产板型减少,而且抗核抗体应该阴性,若为阳性则为继发免疫性血小板减少性紫癜,所以只有D不支持ITP诊断。

71题:本题是测试考生对ITP患者治疗的掌握情况。ITP的治疗首选糖皮质激素,因为该患者血小板在20X 109/1。以上,出血不重,所以治疗首选口服泼尼松,不需要静注甲泼尼龙和进行血小板输注。其他均不作为首选治疗,仅用于泼尼松治疗效果不佳或无效时。

(72—74题共用题干)

患者男,30岁。头晕,乏力2年。查体:血压160/lOOmmHg。实验室检查:血红蛋白80g/L,尿比重1.014,尿蛋白(++),颗粒管型 0-2/HP, BUN 16. 4mmol/L(46mg/dl) ,血肌酐309. 4mol/L C 3.5mg/dl,眼底视网膜动脉细窄迂曲。

72.可能性最大的诊断是

A.高血压病3级

B.肾性高血压

C.慢性肾小球肾炎尿毒症晚期

D.慢性肾小球肾炎氮质血症期

E.慢性肾盂肾炎

73.最佳治疗方案是

A.血液透析

B.腹膜透析

C.应用降血压药物

D.应用红细胞生成素

E.饮食和对症治疗等非透析综合治疗

74.慢性肾炎引起高血压肾功台能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是

A.血压增高程度

B.肾功能箍损害程度

C.眼底改变

D.高血压与肾炎的发病史

E.心功能改变

标准答;案:72.D    73.E    74.D

试题难度:72.中    73.难    74.中

认知层次:72.综合应用    73.综合应用    74,解释

解析:72题:患者有蛋白尿、高血压、肾功能符合氮质血症,病程二年故可确定为慢性肾炎氮质血症。

血压测量的数值不支持3级高血压。而且患者较年轻因而可排除高血压肾损害。无尿路感染症状及尿中又无白细胞,而主要表现为水肿,应可排除肾盂肾炎。

73题:患者处于氮质血症期,一般不用透析治疗,降压及促红素只是解决某项症状的对症治疗,可为辅助治疗,全面治疗应是非透析综合治疗。

74题:一般中度以上高血压经10年才出现肾损害,故为有较明确关系时D为正确。临床上常因病史不清难以作出诊断,需查眼底、心功能及血压水平是否达到三期高血压诊断标准,而肾损损害又较轻时才考虑高血压性肾损害。

(75—77题共用题干)

患者男,35岁。头痛,头晕1年,1周来加重,伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体:血压170/llOmmHg,皮肤黏膜苍白。实验室检查:Hb 65g/L, PI/T 148 X 10,/l尿蛋白c+++,,尿红细胞3~5/HP, BUN  l38mmol/L, Scr 887”mol,/L, Ccr lOml/min, 肾脏B超左肾8.9cmX4. 6cmX4. lcm,右肾l8. 7cmX 4.4cmX4.lcm,双肾皮质变薄。

75.该患者诊断可能为

A.急性肾衰竭

B.慢性肾衰竭氮质血症期

C.慢性肾衰竭尿毒症期

D.轻度高血压脑病

E.急进性肾小球肾炎

76。该患者不可能出现的电解质和酸碱平衡失调是

A.低钙血症

B.高镁血症

C低钠血症

D。低镁血症

E.代谢性酸中毒

77.该患者最佳的治疗措施是

A。纠正贫血

B.控制高血压

C.积极止血

D,胃肠透析

E:血液净化

标准答案:75.C    76.D    77.E

试题难度:75.中    76.难    77.中

认知层次:75.综合应用    76.简单应用    77.综合应用

解析:75题:患者中年男性,就诊时BUN  l38mmol凡,Scr 887ymol/L,均已超过尿毒症诊断指标(分别为20mmol/L与445p.mol,/L)。两肾皮质变薄,重度贫血提示慢性损害,尿中蛋白较多提示肾小球病,故综合看符合慢性肾炎尿毒症,而不考虑急性肾衰竭或急进性肾炎与慢性肾衰氮质血症。高血压脑病脑症状不突出,血压亦不够高,故不予以考虑。

76题:尿毒症患者常见低钙血症、高镁血症、低钠血症、代谢性酸中毒。因为肾脏排镁障碍,不会出现低镁血症。

77题:尿毒症患者采取血净化治疗是较全面、有效的排毒措施。纠正贫血、检测高血压及积极止血都只是一个方面和对症治疗,均不能排除毒物,只供配合治疗。胃肠透析疗效较差。

(78—81题共用题干)

患者男,35岁。间断水肿拿5年余,近1周来加重。实验室检查:尿蛋白(十++十),血浆白蛋白25g/l。

78.该患者最可能的诊断是

A。慢性肾炎

B。急进性肾炎

C.肾病综合征

D.隐匿性肾炎

E.慢性肾盂肾炎

79.为明确诊断,首选的实验室检查是

A.24小时尿蛋白定量

B血尿素氮

C.血胆固醇

D.血常规

E.腹部B超

80.[假设信息]若患者出现恶心、呕吐,化验尿比重1.OIO,血HB82.这时首选的实验室检查是

A.肝功能

B.乙肝病毒全套

C,血胆固醇

D.血肌酐、尿素氮

E.24小时尿蛋白定量

81.[假设信息]肾活检病理类型为微小病变型肾病,初治时的首选治疗方案是

A。糖皮质激素

B.环磷酰胺

C,环孢素

D.糖皮质激素+环磷酰胺

E.糖皮质激素十氮芥

标准答案:78.C    79.A    80.D  81. A

试题难度:78.中    79.中    80。中81.难

认知层次:78。简单应用    79.简单应用    80.简单应用    81.综合应用

解析:78题:该患者多年间断反复水肿,尿中有大量蛋白,血化验有明显低白蛋白血症,符合肾病综合征可能性大。而其他疾病均不像。

79题:肾病综合征诊断标准中的必备条件是:①尿蛋白>3. Sg/d;②血浆白蛋白<30g/L。而水肿和血脂升高不是必备条件。所以为明确诊断,首选24小时尿蛋白定量。

80题:患者有恶心、呕吐,化验尿比重低,有贫血,应考虑出现肾衰竭,所以需要检查血肌酐、尿素氮,而其他检查均不代表肾功能。

81题:微小病变型肾病的90%病例对糖皮质激素治疗敏感,治疗后两周左右开始利尿,尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性,血浆白蛋白逐渐恢复正常水平,最终可达临床完全缓解。一般不单用细胞毒药物如环磷酰胺或氮芥,若糖皮质激素疗效差或反复发作,可与糖皮质激素合用。

(82—84题共用题干)

患者女,30岁。近2个月中度发热,全身肌痛,四肢关节肿痛,口腔溃疡。尿常规示红细胞(+)/高倍视野,蛋白(十+)。

82.免疫学检查最可能出现的抗体是

A.抗核抗体

B,抗Jo-1抗体

C.抗SCI-70抗体

D.类风湿因子

E.抗中性粒细胞胞浆抗体

83.最可能的诊断是

A.类风湿关节炎

B.败血症

C.皮肌炎

D.系统性红斑狼疮

E.急性肾小球肾炎

84.为缓解病情,首选的药物是

A,抗生素

B.糖皮质激素

C.非甾体抗炎药

D.镇痛药

E,抗疟药

标准答案:82.A    83.D    84。B

试题难度:82.中    83.中    84.易

认知层次:82.解释    83.综合应用84.综合应用

解析:82题:备选答案为5个抗体,考查对自身抗体临床意义的了解。

抗核抗体在系统性红斑狼疮的阳性率达95%以上,而抗Jo-I抗体则出现在皮肌炎和多发肌炎中;抗SCI-70抗体出现在系统硬化病中;类风湿因子更多出现在类风湿关节炎中,在系统性红斑狼疮中阳性率很低;抗中性粒细胞胞浆抗体多出现在系统性血管炎疾病中。根据题干女性,30岁,以发热,关节炎,口腔渍疡和肾受累,系统性红斑狼疮的可能性最大,因此正确答案应是抗核抗体。选择D,这是对系统性红斑狼疮和类风湿关节炎缺乏了解,被题干中关节肿痛所干扰。另有考生选择了B、C或E,则是考生不了解这些抗体的临床意义随意挑|选的结果。

83题:备选答案为5个疾病,考核对疾病的诊断。

根据题干的特点,如血清免疫学的变化选择正确该例应为系统性红斑狼疮,正确答案为D。在第82题中未选正确答案者说明考生对系统性红斑狼疮的诊断仍不清楚,为随意选择所致。其他干扰答案的干扰点分别是关节炎对类风湿;肌痛对皮肌炎;发热对败血症;尿红细胞和蛋白阳性对急性肾小球肾炎,但以上疾病均无法满足题干的病历表现。

84题:备选答案为5类药物,考核治疗知识。

系统性红斑狼疮的治疗药物有多种,对不同的表现,疾病的不同阶段用药不同。如:对仅表现有皮疹或关节炎或口腔溃疡可选择抗疟药,也可配合非甾类药物。而对多系统损伤,特别有狼疮肾炎者则应首选糖皮质激素。选择C:说明这部分考生未能全面掌握系统性红斑狼疮和类风湿关节炎的鉴别诊断,将此病历诊断为类风湿关节炎。即使如此,类风湿关节炎累及肾也应选择糖皮质激素治疗。

(85—86题共用题干)

患者女,40岁。反复双手关节痛1年, 曾诊断为类风湿关节:节炎,间断使用理疗和非甾体抗炎药,症状有缓解。近1个月来低热,关节痛加重,肘关节伸侧出现多个皮下结节,化验检查ESR 40mm/h,超声心动图发现小量心包积液。考虑为类风湿关节炎活动。

85.对疾病活动诊断最有意义的检查是

A.ALT,AST

B.心包积液病理

C.类风湿因子滴度

D.关节影像学

E补体

86.最适宜的治疗措施是

A.维持原治疗方案

B.改用皮质激素

C.加用青霉素

D.选用慢作用抗风湿药

E.应用糖皮质激素联合慢作用抗风湿药

标准答案:85.C    86.E

试题难度:85.中    86.中

认知层次:85.解释    86.简单应用

解析:85.类风湿因子滴度增高提示类风湿关节炎活动。

86.治疗方面糖皮质激素适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。但由于它不能根本治病,停药后症状会复发,需合用慢作用抗风湿药。

(87—88题共用题千)

患儿男,G,Pi足月顺产,出生体重3. 5kg,生后30小时出现黄疸,总胆红素257Lmol/L(15mg/dl) 。

87.最可能的诊断是

A.生理性黄疸

B.新生儿肝炎

C.ABO溶血病

D.Rh溶血病

E.母乳性黄疽

88.首选的治疗是

A。苯巴比妥

B.白蛋白

C暂停母乳

D.光照疗法

E.换血疗法

标准答案:87.C    88.D

试题难度:87.中    88.中

认知层次:87.综合应用    88.综合应甩

解析:此题为临床综合应用判断题,考查考生对新生儿黄疸的鉴别,特别是对新生儿溶血症的诊断及治疗原则的的了解。

87题:该病例在生后30小时出现黄疸,考虑为病理性黄疸,可除外生理性黄疽及母乳性黄疸。新生儿肝炎常起病缓慢,多表现为生理性黄疸持续不退或退而复现,病程较长,常伴肝、脾肿大,显然与本例不符。因此考虑新生儿溶血病可能最大,ABO溶血病第1胎即可发病,Rh溶血病多为第2胎发病,且病情较重,黄疸多在24小时之内出现。该例为GiP足月顺产,黄疸在生后30小时出现,故考虑为ABO溶血病。

88题:其出生体重正常,总胆红素257mol/L(15mg/dl),不够换血指征,以首选光照疗法为宜。

(89—91题共用题干)

患者男,63岁。晨起床时发现言语语不清,右侧肢体不能活动。既往无类似病史。发病后5小时。查体:发现神志清楚,血压120/80mmHg,失语,右中枢性面瘫、舌瘫,右上、下肢肌力2级,右半身痛觉减退,颅脑CT未见异常。

89,病变的部位可能是

A.左侧大脑前动脉

B.右侧大脑前动脉

C.左侧大脑中动脉

D.右侧大脑中动脉

E.椎—基底动脉

90.病变的性质是

A,脑出血

B.脑栓塞

C.脑肿瘤

D.脑血栓形成

E.蛛网膜下腔出血

91.应选择治疗方法是

A.调整血压

B.溶栓治疗

C.应用止血剂

D手术治疗

E.脑保护剂

标准答案:89.C    90.D    91.B

试题难度:89.中    90.中    91.易

认知层次:89.综合应用    90.综合应用    91.综合应用

解析:选析第89、90题。

89题:本试题知识点为脑血栓形成的临床表现。

题中描述了一位老年男性在安静状态下起病,临床表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍的急性脑血管病患者。由于失语,偏瘫为右侧,容易想到左侧半球病变。但到底是大脑前动脉还是大脑中动脉,有的考生因为对脑内各动脉的支配和脑内不同结构的功能掌握不牢固,错选了大脑前动脉。

大脑前动脉主要供应额叶和顶叶内侧面,病变是对侧下肢单瘫而不累及上肢和面部。大脑中动脉深穿支供应内囊和基底节,主干供应除额极和枕叶以外的大脑半球外侧面,包括支配面部、手和上肢的运动和感觉区、视放射以及主侧半球的语言区。因此本题的正确答案为C:左侧大脑中动脉。

90题:本试题知识点为急性脑血管病的诊断和鉴别诊断。

题中描述的是一位老年男性在安静状态下起病,临床表现为左侧大脑中动脉分布区病变的急性脑血管病患者。由于发病后5小时的头颅CT显示正常,临床局灶性损害明显,本题希望考生能够根据以上条件顺利除外脑出血、脑肿瘤和蛛网膜下腔出血。绝大多数考生也做到了这一点。

在鉴别脑栓塞和脑血栓形成的时候,要借助他们各自常见的病因、危险因素和临床起病特征。如能抓住患者为老年、安静状态起病、症状出现相对较慢这些特点.则得出脑血栓形成的正确答案并不难。

(92—94题共用题干)

患者男,71岁。两年来无诱因逐渐出现行动缓慢,行走时上肢无摆动,前倾屈曲体态。双手有震颤,双侧肢体肌张力增高。无智能和感觉障碍,无锥体束损害征。

92.最可能的诊断是

A.帕金森病

B.扭转痉挛

C.阿尔茨海默( Alzheimer)病

D.肝豆状核变性

E.脑动脉硬化

93.选择最适当的治疗药物是

A.安坦

B.复方左旋多巴

C.司来吉兰

D溴隐亭

E.维生素E

94.选用上述治疗的目的是

A.治愈疾病

B.阻止疾病的进行

C.改善症状

D.预防并发症

F.增强体质

标准答案:92.A    93. B    94,C 

试题难度:92.易    93.中    94.易

认知层次:92,简单应用    93.综合应用    94.综合应用

解析:选析第93题。

93题:本试题知识点为帕金森病的防治和用药。

题干中所描述的为一病程2年的71岁帕金森病患者,且为初始治疗。帕金森病患者脑内的生化改变主要为多巴胺不足,胆碱能神经功能相对过度。按照帕金森病治疗原则,如为年轻患者,考虑到其治疗周期较长,身体耐受性较好,初始治疗时可采用抗胆碱能药物(如安坦)以达到生化平衡,减轻症状。但该病例为一老年患者,初始治疗应为多巴胺替代疗法(如复方左旋多巴),故答案B为本题正确答案。

司来吉兰为单胺氧化酶抑制剂,不良反应多且严重,临床不常用;溴隐亭为多巴胺受体激动剂,不常作为初始治疗用;维生素E的疗效不肯定。故均为干扰答案。

(95—97题共用题干)

男,30岁。4个月来胸部发麻、渐渐累及下肢。双下肢乏力10天,伴小便潴留、并置导尿管。无疼痛。体检:胸5以下触觉消失有马鞍回避。双下肢振动觉消失、肌力3度、裤睬反射亢进、Babinski征阳性。腹壁反射消失。腰穿示脊管不完全阻塞。脑脊液白0.5g/L,糖、氯化物和细胞数正常。

95,可能的诊断为胸5以下脊髓

A,硬膜外脓肿

B.髓外肿瘤

C.硬膜下血肿

D血管畸形

E,髓内肿瘤

96.马鞍回避是指痛触觉在下列脊段内保留

A.T1~Ls

B  S1一S5

C。S/S5

D.S3~S5

E.S1~S2

97.脊管碘水造影表现为

A.水平面样阻塞

B.阻塞面光滑呈杯口状

C.阻塞面呈楔形

D.脊髓呈梭形膨大

E.碘水分散呈水滴状

标准答案:95.E    96.D    97.D

试题难度:95.难    96.难    97,中

认知层次:95。综合应用    96.综合应用    97,综合应用

解析:主要考查对脊髓内和髓外肿瘤临床表现区别和理解。

95题:脊髓内肿瘤病程一般数月后,造成明显瘫痪,大小便障碍,症状相当明显,没有任何疼痛,“鞍”区感觉保留,脑脊液蛋白增高不明显。这些表现与脊髓外肿瘤截然不同。所以本病为正确答案E髓内肿瘤,而非髓外肿瘤。硬膜外脓肿有发热感染症状。脊柱的疼痛和叩痛,大小便很少障碍,脑脊髓常规中白细胞增多。脊髓血管畸形和脊髓硬膜下血肿也有疼痛不适,外伤等病史,有髓外损害表现。脑脊液有红细胞增多等表现。

96题:马鞍回避是慢性脊髓髓内损害的一个指标,指臀部“鞍”区S:一S;区感觉保留答案D为正确答案。其余为迷惑答案。

97题:脊髓髓内肿瘤的脊髓碘水脊髓呈梭形膨大。正确答案为D。脊髓外肿瘤、硬膜外血肿等有阻塞面,呈杯口状或楔状,脊髓明显移位。

(98~100题共用题干)

患者男,30岁。1年前下岗。近5个月来觉得邻居都在议论他,常不怀好意地盯着他,有时对着窗外大骂,自语、自笑,整天闭门,拨IIO电话舌要求保护。

98.该病例最可能的诊断是

A.反应性精神病

B.躁狂抑郁症

C.偏执性精神病

D.分裂样精神病

E.精神分裂症

99.该患者不存在

A.幻听

B.关系妄想

C.被害妄想

D.情绪低落

E。行为退缩

IOO,有诊断意义的症状还包括

A,思维奔逸

B.意识障碍

C.木僵

D自杀

E。妄想知觉

标准答案:98.E    99.D    IOO.E

试题难度:98.中    99。难    100.难

认知层次:98.综合应用    99.简单应用    IOO.简单应用

解析:98题:这是一道考核疾病诊断与鉴别诊断的题目。

提供的病例在1年前下岗,最近5个月出现了精神异常表现,认为邻居议论他(关系妄想或是幻听)不怀好意地盯着他(关系妄想或被害妄想),有时对窗外大骂(幻听),自语、自笑、闭门不出,拨打110电话要求保护(受幻觉妄想影响产生的行为,反映出患者对于自身安全受到威或胁的紧张心态)。

上述异常表现可归纳为患者的精神状况处于偏执状态。

备选的五个答案中,首先要排除B,即躁狂抑郁症不该有偏执状态。患者在下岗以后7个月发病且疾病症状内容与下岗没有任何联系,因此可排除A,反应性精神病。该患者的精神症状已经5个月了(即已超过3个月),因此也不诊断为分裂样精神病(D)。患者对窗外大骂很可能是有幻听症状,终日闭门不出,自语、自笑,说明社会适应能力明显受损,可以排除偏执性精神病©。因此最可能的诊断应该是E,精神分裂症。

99题:本题干所提供的病例,根据上题(98题)对精神异常表现的分析,该病例有可疑的关系妄想,被害妄想及幻听,终日闭门不出,自语、自笑,最可能的诊断是精神分裂症。

精神分裂症患者的情感障碍,应该是情感淡漠,不应该是情绪低落(这是抑郁患者的情绪特征),本题备选答案D,情绪低落对于本病例来说是不存在的。而备选答案A、B、C、E这四种症状,本患者均不该排除。

100题:本题题干病历症状表现有:觉得邻居议论他,不怀好意盯着他,有时对窗外大骂,自语、自笑,整天闭门不出,拨打1 10电话报警,要求保护。

在98题中已分析此病例属于偏执状态,最可能的诊断是精神分裂症。精神分裂症患者不该有思维奔逸,没有意识障碍,患者没有木僵的表现;没有自杀行为,因此备选答案中的A、B、C.D 均与本病诊断无关。患者认为邻居议论他,不怀好意盯着他,是通过患者的知觉(看到邻居),做出的妄想性解释,因此,只有答案E妄想知觉对本例的诊断是有意义的症状。

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